Приложение к Распоряжению от 24.05.2004 г № 77-Р Порядок

                                 Председателю комиссии по оздоровлению лиц,
                                       замещающих государственные должности
                                           Самарской области категории "А",
                               и государственных служащих Самарской области
                                                               М.Н.Рыжковой
                                 Заявление
Прошу выделить путевку на санаторно-курортное лечение.
Ф.И.О. ___________________________________________________________________,
год рождения _____________________________________________________________,
место работы _____________________________________________________________,
должность ________________________________________________________________,
стаж госслужбы ___________________________________________________________,
профиль заболевания ______________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
курорт, санаторий ________________________________________________________,
месяц ____________________________________________________________________,
телефон контакта__________________________________________________________.
Дата                                     Подпись __________________________