Приложение к Постановлению от 03.08.2012 г № 2722

                                Начальнику Административно-технической
                                инспекции администрации г.о. Новокуйбышевск
                                от ________________________________________
                                           (Фамилия, имя, отчество)
                                зарегистрированной (ого) по адресу:
                                ___________________________________________
                                (Наименование субъекта РФ, муниципального
                                 образования, почтовый адрес)
                                ___________________________________________
                                паспорт серия ____________, номер ________,
выдан _____________________________________________________________________
    (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве,
              заполняется при наличии представителя застройщика)

                                 Заявление
    Прошу выдать акт освидетельствования по _______________________________
                            (строительству, реконструкции - нужное указать)
индивидуального жилого дома на земельном участке, расположенном по адресу:
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,
            почтовый или строительный адрес земельного участка)
    Проведенные работы по _________________________________________________
                           (строительству, реконструкции - нужное указать)
монтаж фундамента _________________________________________________________
                                 (материал, тип конструкций)
возведение стен ___________________________________________________________
                               (материал, тип конструкций)
возведение кровли _________________________________________________________
                               (материал, тип конструкций)
Общая площадь жилых помещений до реконструкции ______________ м2
Общая площадь жилых помещений после реконструкции ___________ м2
Застройщик (Заявитель) ______________   _______________________
                         (подпись)       (расшифровка подписи)
Дата "____" _____________ 20__ г.