Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20.02.2008 № 62
Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 20 февраля 2008 г. N 62 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Во исполнение п. 3 постановления Правительства РоссийскойФедерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа,подтверждающего наличие лицензии" и в соответствии с Федеральнымзаконом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видовдеятельности", п. 2 ст. 6 Федерального закона от 29.12.2006 N 258-ФЗ"О внесении изменений в отдельные законодательные акты РоссийскойФедерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий" ипостановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416"Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтическойдеятельности" приказываю: 1. Утвердить используемые в процессе лицензированияфармацевтической деятельности прилагаемые формы: 1.1. Приказ о предоставлении лицензий на фармацевтическуюдеятельность (приложение N 1); 1.2. Приказ об отказе в предоставлении лицензий нафармацевтическую деятельность (приложение N 2); 1.3. Приказ о переоформлении лицензий на фармацевтическуюдеятельность (приложение N 3); 1.4. Приказ об оформлении приложения к действующим лицензиям нафармацевтическую деятельность (приложение N 4); 1.5. Приказ об отказе в переоформлении лицензий нафармацевтическую деятельность (приложение N 5); 1.6. Предписание об устранении нарушений лицензионных требованийи условий (приложение N 6); 1.7. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнениясоискателем лицензии лицензионных требований и условий приосуществлении фармацевтической деятельности (аптечное учреждение)(приложение N 7); 1.8. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнениясоискателем лицензии лицензионных требований и условий приосуществлении фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)(приложение N 8); 1.9. Формы журналов (приложение N 9). 1.10. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическуюдеятельность (приложение N 10); 1.11. Заявление о переоформлении документа, подтверждающегоналичие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N 11); 1.12. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа,подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность(приложение N 12); 1.13. Уведомление о предоставлении дубликата/копии документа,подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность(приложение N 13); 1.14. Уведомление о предоставлении лицензии на фармацевтическуюдеятельность (приложение N 14); 1.15. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающегоналичие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N 15); 1.16 Уведомление об отказе в предоставлении лицензии нафармацевтическую деятельность (приложение N 16); 1.17. Уведомление об отказе в переоформлении документа,подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность(приложение N 17); 1.18. Выписка из Приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области в ИФНС о предоставлениилицензии (приложение N 18); 1.19. Выписка из Приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области в ИФНС о переоформлениилицензии (приложение N 19). 1.20. Форма реестра (приложение N 20). 1.21. Приказ о приостановлении действия лицензии (приложение N21). 1.22. Приказ о возобновлении действия лицензии (приложение N 22). 1.23. Приказ о проведении проверки соблюдения (возможностивыполнения) лицензионных требований и условий при осуществлениифармацевтической деятельности (приложение N 23). 1.24. Приказ о досрочном прекращении действия лицензии нафармацевтическую деятельность (приложение N 24). 1.25. Выписка из Приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области в ИФНС о приостановлениидействия лицензии (приложение N 25). 1.26. Выписка из Приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области в ИФНС о возобновлении действиялицензии (приложение N 26). 1.27. Выписка из Приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области в ИФНС о досрочном прекращениидействия лицензии (приложение N 27). 2. Организацию работы в соответствии с настоящим Приказомвозложить на руководителя Управления лицензирования и контролякачества. 3. Опубликовать настоящий Приказ в средствах массовой информации. 4. Настоящий Приказ вступает в силу по истечению 10 дней со дняего официального опубликования. 5. Действие настоящего Приказа распространяется направоотношения, возникшие с 1 января 2008 года. Министр В.П.Куличенко Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N ____ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области" приказываю: 1. Предоставить лицензии на фармацевтическую деятельностьследующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям с (датаначала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии)согласно приложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _______________________ Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N ____ ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области" приказываю: 1. Отказать в предоставлении лицензий на фармацевтическуюдеятельность юридическим лицам и индивидуальным предпринимателямсогласно приложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _______________________ Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N ____ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст.ст. 6, 11 Федерального закона от 8 августа2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области" приказываю: 1. Переоформить лицензии на фармацевтическую деятельность срокомс (дата начала действия переоформленных лицензий) по (дата окончаниясрока действия ранее выданных лицензий) следующим юридическим лицам ииндивидуальным предпринимателям согласно приложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр ______________________ Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N ____ ОБ ОФОРМЛЕНИИ ПРИЛОЖЕНИЯ К ДЕЙСТВУЮЩИМ ЛИЦЕНЗИЯМ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст.ст. 6, 9 Федерального закона от 8 августа2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области" приказываю: 1. Оформить приложения к действующим лицензиям нафармацевтическую деятельность сроком с (дата начала действияприложений) по (дата окончания действия лицензий) следующимюридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласноприложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наРуководителя управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр ___________________ Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N ____ ОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. ст. 6, 11 Федерального закона от 8 августа2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области" приказываю: 1. Отказать в переоформлении лицензий на фармацевтическуюдеятельность следующим юридическим лицам и индивидуальнымпредпринимателям согласно приложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наРуководителя управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _____________________ Приложение N 6 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПИСАНИЕ от "____"______________ 200__ г. N ____________ ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ Министерство здравоохранения и социального развития Самарскойобласти провело на основании Приказа от "___" ________ 200__ г.проверку соблюдения лицензионных требований и условий приосуществлении фармацевтической деятельности_____________________________________________________________________, (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления фармацевтической деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления фармацевтической деятельности),в ходе которой были выявлены следующие нарушения:______________________________________________________________________ (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:______________________________________________________________________ (указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных требований)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" ______200_ г. Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на _____________________________________________________________________________. (должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность) Министр ____________________ Приложение N 7 к Приказу Министра здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ Акт от "____"____________ 200__ г. N ____ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ/ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (АПТЕЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ) г. _______________________ "__" ________ 200_ г. __ ч __мин. Комиссией Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области в составе_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,действующих на основании Приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области от "__" ________ 200__ г. N_______ осуществлена проверка соблюдения/возможности выполнениялицензионных требований и условий, регламентированных постановлениемПравительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утвержденииПоложения о лицензировании фармацевтической деятельности"___________________________________________________________________________________ (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица______________________________________________________________________ /ФИО индивидуального предпринимателя)место нахождения юридического лица/место жительства индивидуальногопредпринимателя: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________адрес аптечного учреждения: ________________________________________________________________________________________________________________При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали:____________________________________________________________________________________________________________________________________________Телефон/факс: Офис _________________________ Объект: _________________Основной государственный регистрационный номер _______________________ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) ______________ИФНС _________________________________________________________________ (наименование, адрес, код)____________________________________________________________________________________________________________________________________________Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)______________________________________________________________________Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена______________________________________________________________________ (лицензирующий орган)N __ от "__" _______ 200 _ г. Срок действия лицензии до "__" ______200 _г. 1. Договор аренды/субаренды от "_____" _____________ 200 ___ г. N_____ сроком с "__" _________ 200 __ г. по "_____" ___________200__г.N ____ арендодатель_________________________________________________________________________________________________________________________свидетельство о праве собственности_________________________________________________________________________________________________________на площадь ______________, площадь аптечного учреждения _____________,площадь административно-бытовых помещений ____________________________ 2. Соответствие помещений аптечного учреждения установленнымтребованиям: - обеспечение защиты поступающих лекарственных средств отатмосферных осадков при проведении погрузочно-разгрузочных работ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ - наличие вывески аптечного учреждения ________________________________________________________________________________________________ (с указанием организационно-правовой формы, наименования, юридического адреса, режима работы) наличие помещений основного назначения: - торговый зал __________________________________________________ - материальные комнаты __________________________________________ - помещения для хранения лекарственных средств, требующих особыхусловий хранения ___________________________________________________________________________________________________________________________ - производственные помещения ____________________________________ - наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации,отопления __________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Наличие оборудования: - шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средствдокументации _________________________________________________________ - стеллажей _____________________________________________________ - кондиционеров _________________________________________________ (акт приемки основных средств на баланс или др. документы)______________________________________________________________________ - холодильного оборудования _____________________________________ (акт приемки основных средств на баланс или др. документы)______________________________________________________________________ - приборов для регистрации параметров воздуха, поверенныхорганами метрологического контроля в установленном порядке _________________________________________________________________________________ - наличие и обеспечение исправности, точности, регулярностиповерки измерительных приборов и оборудования в соответствии стребованиями нормативных документов __________________________________ (для производственных аптек)______________________________________________________________________ 4. Организация ежедневного учета показателей температуры ивлажности ____________________________________________________________ 5. Температура и влажность на момент проверки в каждой комнате,температура в холодильниках ________________________________________________________________________________________________________________ 6. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы______________________________________________________________________ (N, дата выдачи) 7. Санитарное состояние помещений и оборудования ______________________________________________________________________________________ - необходимость в капитальном или косметическом ремонте _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования____________________________________________________________________________________________________________________________________________ - наличие промаркированного уборочного инвентаря, моющих,дезинфицирующих средств и выделенного места для их хранения ________________________________________________________________________________ - наличие спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодеждыи верхней одежды ___________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Организация охраны аптечного учреждения ____________________________________________________________________________________________ 9. Соблюдение/возможность выполнения условий хранения: - лекарственных средств, требующих защиты от света ____________________________________________________________________________________ - термолабильных лекарственных средств ________________________________________________________________________________________________ - пахучих и красящих лекарственных средств ____________________________________________________________________________________________ - лекарственного растительного сырья __________________________________________________________________________________________________ - дезинфицирующих средств _____________________________________________________________________________________________________________ - легковоспламеняющихся веществ _______________________________________________________________________________________________________ - лекарственных препаратов списков "А" и "Б" __________________________________________________________________________________________ - изделий медицинского назначения ____________________________________________________________________________________________________ - других ______________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Обеспечение сохранности сильнодействующих и ядовитых веществсписков ПККН _________________________________________________________ - наличие журнала учета лекарственных средств, подлежащихпредметноколичественному учету _____________________________________________________________________________________________________________ - результаты сверки книжного и фактического остатков учетныхлекарственных препаратов |—————|————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————————|| N | Наименование | Ед. | Фактический | Книжный | Излишки | Недостача || п/п | препарата | учета | остаток | остаток | | ||—————|————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————————|| 1 | | | | | | ||—————|————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————————|| 2 | | | | | | ||—————|————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————————|| 3 | | | | | | ||—————|————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————————| ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Соблюдение систематизации хранения лекарственных средств: - по фармакологическим группам __________________________________ - по способу применения _________________________________________ - хранение по компьютерной технологии или в алфавитном порядке______________________________________________________________________ (номер, дата разрешения) 12. Оформление витрин ___________________________________________ (по способу применения, по фармакотерапевтическим группам) 13. Наличие информации для населения: - копия лицензии на фармацевтическую деятельность _______________ - информация о телефонах и адресах органов управленияздравоохранением и фармацевтической деятельностью ____________________ - книга отзывов и предложений ___________________________________ - о группах населения, имеющих право на бесплатное и льготноеобеспечение, внеочередное обслуживание _______________________________ - о лице, ответственном за льготное лекарственное обеспечение _________________________________________________________________________ (для аптечных организаций, осуществляющих льготный отпуск лекарственных препаратов) - о номерах телефонов и режиме работы справочной фармацевтическойслужбы _____________________________________________________________________________________________________________________________________ - о наименованиях отделов или зон отпуска соответствующих групптоваров_____________________________________________________________________________________________________________________________________ - о сроках хранения лекарственных препаратов, изготовленных ваптеке (аптечном пункте)______________________________________________ - таблички/бейджи с указанием ФИО и должности у сотрудников,обслуживающих население ______________________________________________ - о дежурном администраторе (Ф.И.О., должность) и нахождениикнопки сигнального вызова дежурного администратора (за исключениемаптечного киоска) __________________________________________________________________________________________________________________________ - о перечне предметов, выдаваемых напрокат (при наличии пунктапроката) ___________________________________________________________________________________________________________________________________ - копия или выписка из Федерального закона "О защите правпотребителей" ______________________________________________________________________________________________________________________________ - копия или выписка из постановления Правительства РоссийскойФедерации от 19.01.1998 N 55 _______________________________________________________________________________________________________________ - перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача______________________________________________________________________ 14. Оформление ценников _______________________________________________________________________________________________________________ (с указанием наименования ЛС, цены, даты, подписи ответственного лица) 15. Соблюдение правил отпуска, сроков действия рецептов налекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету;сроков хранении рецептов; наличие актов на уничтожение _____________________________________________________________________________________ 16. Наличие минимального ассортимента лекарственных средств ___________________________________________________________________________ 17. Организация контроля качества ЛС, изготовленных впроизводственных аптеках (Приказ МЗ РФ N 214 от 16.07.1997): 17.1. Наличие выделенного и оборудованного рабочего места дляпроведения химического контроля ______________________________________ 17.2. Наличие журналов: - регистрации результатов органолептического, физического ихимического контроля внутриаптечной заготовки, лекарственных форм,изготовленных по индивидуальным рецептам концентратов, полуфабрикатов,тритураций, спирта этилового и фасовки _____________________________________________________________________________________________________ - регистрации результатов контроля "воды очищенной", "воды дляинъекций" __________________________________________________________________________________________________________________________________ - регистрации результатов контроля лекарственных средств наподлинность __________________________________________________________ - регистрации результатов контроля отдельных стадий изготовлениярастворов для инъекций и инфузий _____________________________________ - регистрации режима стерилизации исходных лекарственных веществ,изготовленных лекарственных средств, вспомогательных материалов,посуды и прочее ____________________________________________________________________________________________________________________________ 17.3. Правильность оформления этикеток __________________________ 17.4. Наличие на сборнике воды бирки с указанием даты ееполучения, номера анализа и подписи проверившего _____________________ 17.5. Правильность оформления штанглазов в помещениях хранения иассистентской ______________________________________________________________________________________________________________________________ 17.6. Указание срока годности на внутриаптечной заготовке _______ 17.7. Правильность оформления паспорта письменного контроля______________________________________________________________________ 17.8. Наличие записей в книгах учета лабораторных и фасовочныхработ ________________________________________________________________ 18. Наличие сертификатов соответствия/информации втоварносопроводительных документах о сертификатах соответствия налекарственные средства _____________________________________________________________________________________________________________________ 19. Организация контроля за соблюдением сроков годности _______________________________________________________________________________ (в том числе на бумажном носителе) 20. Соблюдение требований о запрещении продажи лекарственныхсредств, пришедших в негодность, с истекшим сроком годности,фальсифицированных и являющихся незаконными копиями лекарственныхсредств, зарегистрированных в Российской Федерации, а также об ихуничтожении в соответствии со статьей 31 Федерального закона "Олекарственных средствах": - организация получения информации о запрещении продажилекарственных средств ________________________________________________ - наличие и организация хранения лекарственных средств с истекшимсроком годности, фальсифицированных, пришедших в негодность, илекарственных средств, являющихся незаконными копиями ______________________________________________________________________________________ - наличие актов по списанию лекарственных средств _____________________________________________________________________________________ - наличие договоров на уничтожение лекарственных средств ______________________________________________________________________________ 21. Ф.И.О. уполномоченного по качеству и номер приказа о егоназначении _________________________________________________________________________________________________________________________________ 22. Наличие нормативной документации, регламентирующейфармацевтическую деятельность ______________________________________________________________________________________________________________ 23. Организация занятий по нормативно-методической документации______________________________________________________________________ 24. Организация внутренних проверок (наличие протоколов) _______________________________________________________________________________ 25. Наличие договоров на закупку продукции и копий лицензийпоставщиков __________________________________________________________ 26. Наличие и правильность оформления товарно-сопроводительныхдокументов: - приказ о назначении комиссии по приемке лекарственных средств______________________________________________________________________ - журнал учета полученных от продавцов оригиналов счетов-фактур(ППРФ N 914 от 02.12.2000) _________________________________________________________________________________________________________________ - журнал учета выставленных покупателям счетов-фактур (ППРФ N 914от 02.12.2000) _____________________________________________________________________________________________________________________________ - товарные отчеты _____________________________________________________________________________________________________________________ - карточки складского учета (посерийный учет) ___________________ - уровень торговой наценки на лекарственные средства, входящие вперечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств ____________________________________________________________________________ (название, N и дата нормативного акта субъекта РФ,______________________________________________________________________ регулирующего уровень торговой наценки на лекарственные средства) 27. Руководитель аптечного учреждения ___________________________ - приказ о назначении ___________________________________________ - оформление трудовых отношений, наличие необходимого стажаработы по специальности ____________________________________________________________________________________________________________________ - регистрационный номер и дата выдачи диплома ___________________ - регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста _________________________________________________________________________ 28. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическоеобразование специалистов ___________________________________________________________________________________________________________________ 29. Наличие сертификатов специалистов _________________________________________________________________________________________________ 30. Штатное расписание ________________________________________________________________________________________________________________ 31. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствиис требованиями трудового законодательства РФ _______________________________________________________________________________________________ 32. Правила внутреннего трудового распорядка __________________________________________________________________________________________ (наличие отметок об ознакомлении с сотрудниками) 33. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой обознакомлении): на специалистов _________________________________________________ на вспомогательный персонал _____________________________________ 34. Индивидуальный предприниматель ______________________________ (Ф.И.О.) - регистрационный номер и дата выдачи диплома ___________________ - регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста _________________________________________________________________________ 35. Последнее обследование ___________________________________________________________________________________________________________ (лицензирующий орган, дата проверки) Какие предложения и замечания не выполнены ____________________________________________________________________________________________ Результаты проверки соблюдения/возможности выполнениялицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтическойдеятельности:______________________________________________________________________ При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензииприсутствовали, с актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актомпроверки:______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ______________________ (подпись)______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) _____________________ (подпись) М.П. Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионныхтребований и условий осуществлена:______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ______________________ (подпись)______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) _____________________ (подпись)______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ______________________ (подпись) Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителюлицензиата/соискателя лицензии______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ______________________ (подпись) По результатам проверки составлен протокол об административномправонарушении от ________ N ___________________, даны предписания обустранении выявленных нарушений ____________________________________________________________________________________________________________ В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 134-ФЗ "Озащите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей припроведении государственного контроля (надзора)" в журнале учетамероприятий по контролю сделана запись N _____ от _______ Акт составлен: г. ________________ "__" _________ 200_ г. __ ч __ мин. Приложение N 8 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ АКТ от "___"_________ 200__ г. N _________ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ/ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ПРИ ОТСУТСТВИИ ОБЪЕКТА) г. _______________________ "__" ________ 200_ г. __ ч __ мин. Комиссией Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области в составе _______________________________________________________________________________________________________________,действующих на основании Приказа Министерства здравоохранения исоциального развития Самарской области от "__" _________ 200__ г. N_______, осуществлена проверка соблюдения/возможности выполнениялицензионных требований и условий, регламентированных постановлениемПравительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утвержденииПоложения о лицензировании фармацевтической деятельности"______________________________________________________________________ (организационно-правовая форма______________________________________________________________________ и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)место нахождения юридического лица/место жительства индивидуальногопредпринимателя: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________адрес аптечного учреждения:_________________________________________________________________________________________________________________При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали:______________________________________________________________________Телефон/факс: Офис _________________________ Объект:__________________Основной государственный регистрационный номер________________________ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя)_______________ИФНС__________________________________________________________________ (наименование, адрес, код)____________________________________________________________________________________________________________________________________________Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена______________________________________________________________________ (лицензирующий орган)N __ от "___"_____200 _ г. Срок действия лицензии до "__"_____200 _г.______________________________________________________________________ Договор аренды/субаренды от "___" ___________ 200 ___ г. N ______сроком с "____" _________ 200 __ г. по "_____" ______________ 200 __г.арендодатель________________________________________________________________________________________________________________________________свидетельство о праве собственности___________________________________на площадь ________________, площадь аптечного учреждения_____________площадь административно-бытовых помещений ____________________________- наличие вывески аптечного учреждения _____________________________________________________________________________________________________ (с указанием организационно-правовой формы, наименования, юридического адреса, режима работы) Результаты проверки соблюдения/возможности выполнениялицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтическойдеятельности:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ При проверке присутствовали:______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ______________________ (подпись) М.П. Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионныхтребований и условий осуществлена:______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) _________________ (подпись) По результатам проверки составлен протокол об административномправонарушении от ________ N ___________________ Акт составлен: г. ________________ "__" _________ 200_ г. __ ч __мин. Приложение N 9 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 ФОРМЫ ОФОРМЛЕНИЯ ЖУРНАЛОВ, ФОРМИРУЕМЫХ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМИ ОРГАНАМИ 1. Журнал регистрации принятых дел от соискателей лицензии |————|——————————|—————|—————————|———————|————————————|—————————|—————————|——————————|| N | Дата | N | Субъект | Юриди-| Адрес места| Вид | Ф.И.О. | Ф.И.О. и || п/п| регистра-| дела| лицензи-| ческий| осуществле-| деятель-| эксперта| подпись || | ции | | рования | адрес | ния | ности | | сдав- || | | | | | деятель- | | | шего || | | | | | ности | | | доку- || | | | | | | | | менты ||————|——————————|—————|—————————|———————|————————————|—————————|—————————|——————————|| | | | | | | | | ||————|——————————|—————|—————————|———————|————————————|—————————|—————————|——————————| 2. Журнал регистрации телефонограмм |—————|—————|————————|————————|—————————|——————|————————|—————————|———————————|—————|| N | Дата| Назва- | Ф.И.О. | Время | N | Содер- | Ф.И.О. и| Ф.И.О. и | Под-|| п/п | | ние | руково-| поступ- | теле-| жание | долж- | должность,| пись|| | | органи-| дителя | ления | фона | сообще-| ность | передав- | || | | зации | | телефо- | или | ния | приняв- | шего | || | | | | нограммы| факса| | шего | сообщение | || | | | | | | | сообще- | | || | | | | | | | ние | | ||—————|—————|————————|————————|—————————|——————|————————|—————————|———————————|—————|| | | | | | | | | | ||—————|—————|————————|————————|—————————|——————|————————|—————————|———————————|—————| 3. Журнал выданных лицензий и приложений к лицензиям |————|———————|———————|———————|————————|—————|——————|———————|———————|—————|——————|—————|| N | На- | Адрес | Дата | Срок | N | N | N | Отмет-| Дата| Под- | При-|| п/п| имено-| места | приня-| дейст- | ли- | блан-| блан- | ка об | по- | пись | ме- || | вание | осуще-| тия | вия ли-| цен-| ка | ка | оплате| лу- | полу-| ча- || | юриди-| ствле-| реше- | цензии | зии | ли- | прило-| гос- | че- | ча- | ние || | чес- | ния | ния о | | | цен- | жения | пош- | ния | теля | || | кого | дея- | пре- | | | зии | к ли- | лины | ли- | ли- | || | лица | тель- | дос- | | | | цен- | | цен-| цен- | || | или ИП| ности | тав- | | | | зии | | зии | зии | || | | | лении | | | | | | | | || | | | лицен-| | | | | | | | || | | | зии | | | | | | | | ||————|———————|———————|———————|————————|—————|——————|———————|———————|—————|——————|—————|| | | | | | | | | | | | ||————|———————|———————|———————|————————|—————|——————|———————|———————|—————|——————|—————| Приложение N 10 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 Регистрационный номер: __________________ от ___________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтическойдеятельности <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществлениефармацевтической деятельности N ___, предоставленной _______________________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)срок действия с ____________ по __________________|——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————||1 |Организационно-правовая форма и | || |полное наименование юридического | || |лица/Фамилия, имя, отчество (в | || |случае, если имеется), данные | || |документа, удостоверяющего | || |личность индивидуального | || |предпринимателя | ||——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————||2 |Сокращенное наименование <*> | || |(если имеется) | ||——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————||3 |Фирменное наименование <*> | ||——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————||4 |Место нахождения юридического | || |лица; Место жительства | || |индивидуального предпринимателя | || |(с указанием почтового индекса) | ||——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————||5 |Почтовый адрес | || |лицензиата/соискателя лицензии (с| || |указанием почтового | || |Индекса) | ||——|———————————————————|—————————————|——————————|—————————————————————————||6 | Вид обособленного | Адреса мест | Виды работ, || | объекта | осуществления |осуществляемые на объекте|| | | деятельности (с | || | | указанием почтового | || | | индекса) | || |———————————————————|————————————————————————|—————————————————————————|| | __<*> Аптека | |__<*> розничная торговля || | | |лекарственными средствами|| | | |с правом работы с || | | |сильнодействующими и || | | |ядовитыми веществами || | | |списков ПККН || | | |__<*> розничная торговля || | | |лекарственными средствами|| | | |без права работы с || | | |сильнодействующими и || | | |ядовитыми веществами || | | |списков ПККН || | | |__<*> с правом || | | |изготовления || | | |лекарственных средств || |———————————————————|————————————————————————|—————————————————————————|| |__<*> Аптечный | |__<*> розничная торговля || |пункт | |лекарственными средствами|| | | |с правом изготовления || | | |лекарственных средств || | | |__<*> розничная торговля || | | |лекарственными средствами|| | | |без права изготовления || | | |лекарственных средств || |———————————————————|————————————————————————|—————————————————————————|| |__<*> Аптека ЛПУ | |__<*> с правом || | | |изготовления || | | |лекарственных средств, с || | | |правом работы с || | | |сильнодействующими и || | | |ядовитыми веществами || | | |списков ПККН || | | |__<*> с правом || | | |изготовления || | | |лекарственных средств, || | | |без права работы с || | | |сильнодействующими и || | | |ядовитыми веществами || | | |списков ПККН || | | |__<*> без права || | | |изготовления || | | |лекарственных средств, с || | | |правом работы с || | | |сильнодействующими и || | | |ядовитыми веществами || | | |списков ПККН || | | |__<*> без права || | | |изготовления || | | |лекарственных средств, || | | |без права работы с || | | |сильнодействующими и || | | |ядовитыми веществами || | | |списков ПККН || |———————————————————|————————————————————————|—————————————————————————|| |__ <*> Аптечный | |__ розничная || |киоск | |торговля лекарственными || |__<*> Аптечный | |средствами || |магазин | | ||——|———————————————————|—————————————|——————————|—————————————————————————||7 |Основной государственный | || |регистрационный номер записи о | || |государственной регистрации (для | || |индивидуального предпринимателя),| || |Государственный регистрационный | || |номер (для юридического лица) | ||——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————||8 |Данные документа, подтверждающего|Выдан _____________________________ || |факт внесения сведений о | (орган, выдавший документ) || |юридическом лице в Единый |Дата выдачи ____________________ || |государственный реестр |Бланк: серия________ N _________ || |юридических лиц или | || |индивидуальном предпринимателе в | || |Единый государственный реестр | || |индивидуальных предпринимателей | ||——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————||9 |Идентификационный номер | || |налогоплательщика | ||——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————||10|Наименование, код подразделения, |_________________________________ || |адрес налоговой инспекции (с |Код || |указанием почтового индекса) |подразделения ___________________ || | |Адрес налоговой || | |инспекции _______________ || | |_________________________________ ||——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————||11|Данные документа о постановке |Выдан ___________________________ || |соискателя лицензии на учет в | (орган, выдавший документ) || |налоговом органе |Дата выдачи _____________________ || | |Бланк: серия _____ N ____________ || | | ||——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————||12|Контактный телефон, факс | || |соискателя лицензии/лицензиата | ||——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————||13|Адрес электронной почты (при | || |наличии) | ||——|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————| —————————————————————— <*> Нужное указать.в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)действующего на основании ___________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтическойдеятельности/оформить приложение к лицензии на осуществлениефармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю."__" ________ 200 __г. руководитель организации-заявителя ____________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Опись документов Настоящим удостоверяется, что ___________________________________ (Ф.И.О.)представитель соискателя лицензии (лицензиата) _____________________________________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии (лицензиата))представил, а лицензирующий орган __________________________________________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)принял "__" ________ 200__ г. за N нижеследующие документыпредоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |————|————————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————|| N | Наименование документа | Количество | Дополнительно || п/п| | листов | представлено ||————|————————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————|| 1 | Заявление | | ||————|————————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————|| 2 | Копии учредительных документов | | ||————|————————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————|| 3 | Документ, подтверждающий уплату | | || | государственной пошлины за рассмотрение | | || | лицензирующим органом заявления о | | || | предоставлении лицензии | | ||————|————————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————|| 4 | Копии документов, подтверждающих право | | || | собственности или иное законное основание | | || | использования помещений для осуществления | | || | лицензируемой деятельности | | ||————|————————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————|| 5 | Копии документов, подтверждающих право | | || | собственности или иное законное основание | | || | использования оборудования для | | || | осуществления лицензируемой деятельности | | ||————|————————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————|| 6 | Копия выданного в установленном порядке | | || | санитарно-эпидемиологического заключения о | | || | соответствии помещений требованиям | | || | санитарных правил | | ||————|————————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————|| 7 | Копии документов о высшем или среднем | | || | фармацевтическом образовании, о стаже | | || | работы по соответствующей специальности и | | || | сертификата специалиста | | ||————|————————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————|| 8 | Доверенность на лицо, представляющее | | || | документы на лицензирование | | ||————|————————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————| <*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются спредъявлением оригинала.Документы сдал: ______________ Документы принял: ________________________________________________ _____________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П. Приложение N 11 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 Регистрационный номер:_______________________ от ________________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельностьрегистрационный N __________, выданного _____________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________________ по ______________ в связи с: _____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования _____ <*> изменением наименования юридического лица или именииндивидуального предпринимателя _____ <*> изменением места нахождения юридического лица или местажительства индивидуального предпринимателя _____ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемоговида деятельности юридическим лицом или индивидуальнымпредпринимателем _____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния |——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————|| | |Сведения о лицензиате| Сведения о || | | | правопреемнике ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||1 |Организационно-правовая | | || |форма и полное | | || |наименование юридического | | || |лица/Фамилия, имя, | | || |отчество (в случае, если | | || |имеется), данные | | || |документа, удостоверяющего| | || |личность индивидуального | | || |предпринимателя | | ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||2 |Сокращенное наименование | | || |<*> (если имеется) | | ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||3 |Фирменное наименование <*>| | ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||4 |Место нахождения | | || |юридического лица | | || |Место жительства | | || |индивидуального | | || |предпринимателя (с | | || |указанием почтового | | || |индекса) | | ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||5 |Адреса мест осуществления |Адрес: |1. Адрес: || |лицензируемого вида |____________________ |___________________ || |деятельности (с указанием |Основание |Основание || |оснований использования |использования: |использования: || |помещений и оснований |____________________ |___________________ || |изменения адресов мест | |Основание изменения: || |осуществления | |___________________ || |деятельности), виды |Вид обособленного |Вид обособленного || |обособленных объектов с |объекта |объекта || |указанием видов |____________________ |___________________ || |осуществляемых работ на | | || |объекте | | ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||6 |Почтовый адрес лицензиата| | || |(с указанием почтового| | || |индекса) | | ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||7 |Основной государственный | | || |регистрационный номер | | || |записи о государственной | | || |регистрации (для | | || |индивидуального | | || |предпринимателя), | | || |Государственный | | || |регистрационный номер (для| | || |юридического лица) | | ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||8 |Данные документа, |Выдан |Выдан || |подтверждающего факт |____________________ |____________________ || |внесения сведений о |____________________ |____________________ || |юридическом лице в Единый | (орган, выдавший | (орган, выдавший || |государственный реестр | документ) | документ) || |юридических лиц или |Дата выдачи |Дата выдачи || |индивидуальном |____________________ |____________________ || |предпринимателе в Единый | | || |государственный реестр |Бланк: серия |Бланк: серия || |индивидуальных |____________________ |____________________ || |предпринимателей |N __________________ |N __________________ ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||9 |Идентификационный номер | | || |налогоплательщика | | ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||10|Наименование, код |Код подразделения |Код подразделения || |подразделения, адрес |____________________ |____________________ || |налоговой инспекции (с |____________________ |____________________ || |указанием почтового |Адрес налоговой |Адрес налоговой || |индекса) |инспекции |инспекции || | |____________________ |____________________ || | |____________________ |____________________ ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||11|Данные документа о |Выдан |Выдан || |постановке лицензиата на |____________________ |____________________ || |учет в налоговом органе |(орган, выдавший |(орган, выдавший || | | документ) | документ) || | |Дата выдачи |Дата выдачи ||——|——————————————————————————|_____________________|_____________________|| | |Бланк: серия |Бланк: серия || | |____________________ |____________________ || | |N___________________ |N___________________ || | | | || | | | ||——|——————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————||12|Данные документа, | || |подтверждающего факт |Выдан || |внесения изменений в |__________________________________________ || |сведения о юридическом |__________________________________________ || |лице в Единый | (орган, выдавший документ) || |государственный реестр | || |юридических лиц или |Дата выдачи || |индивидуальном |___________________________________________|| |предпринимателе в Единый |Бланк: серия ______________________________|| |государственный реестр |N || |индивидуальных | _________________________________________|| |предпринимателей | ||——|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————||13|Контактный телефон/факс | || |лицензиата | ||——|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————||14|Адрес электронной почты | || |лицензиата (при наличии) | ||——|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————| ————————————————————— <*> Нужное указать.в лице, _____________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)действующего на основании ___________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтическойдеятельности / оформить приложение к лицензии на осуществлениефармацевтической деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка опринятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю."___" _________200__ г. Руководитель организации-заявителя _____________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Приложение N 12 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 Регистрационный номер:__________________________________ от __________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области ______________________________ (полное наименование лицензиата) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)______________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)____________________________________________________________________________________________________________________________________________(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика)просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличиелицензии/копию документа, подтверждающего наличие(нужное подчеркнуть)Руководитель организации заявителя ________________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.______________________________________________________________________ <*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельныхвидов деятельности". Приложение N 13 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N______________от___________________ Лицензиату ________________________________ Почтовый адрес: ________________ ________________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензииN ____________ _______________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)сроком действия с _____________________ по ___________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии)на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес места осуществления деятельности) Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области от ____________________________ N _________________________. (дата приказа) (N приказа) Для получения дубликата/копии документа, подтверждающего наличиелицензии, необходимо предоставить документ, удостоверяющий личностьгражданина, и доверенность на право получения лицензии. Министр _________________________________________ Приложение N 14 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N______________от___________________ Лицензиату ________________________________ Почтовый адрес: ________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельностьN ____________ ______________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН; ______________________; ГРН/ОГРН:_______________________________;______________________________________________________________________сроком действия с ______________________ по __________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии)на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес места осуществления деятельности) Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области от ___________________________ N __________________. (дата приказа) (N приказа) В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "Олицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будетпредоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции обоплате государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставлениелицензии. Министр _________________________________________ Приложение N 15 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N______________от___________________ Лицензиату: ________________________ Почтовый адрес: _____________________ ________________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарскойобласти сообщает о переоформлении ____________________________________ (наименование юридического лица или______________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя)ИНН; ______________________; ГРН/ОГРН: __________________________;документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическуюдеятельность N ____________ на объекте (объектах) по адресу (адресам): Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области от _______________________ N ______________________. (дата приказа) (N приказа)______________________________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности) Для получения дубликата/копии документа, подтверждающего наличиелицензии, необходимо предоставить документ, удостоверяющий личностьгражданина, и доверенность на право получения лицензии. Министр _________________________________________ Приложение N 16 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N______________от___________________ Соискателю лицензии/лицензиату: _______________________________ Почтовый адрес: _____________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарскойобласти сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности______________________________________________________________________ наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя____________________________________________________________________________________________________________________________________________ юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателяИНН; ____________________________; ГРН/ОГРН: _______________________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого видадеятельностиПричины отказа: Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ- нарушения ст. ______________________________________________________"О лицензировании отдельных видов деятельности"; Положения о лицензировании фармацевтической- нарушения пунктов __________________________________________________деятельности, утвержденного постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 06.07.2006 N 416 (Акт проверки возможности выполнениясоискателем лицензии лицензионных требований и условий от____________________________________________________________________). Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области от "__"___________ 200 __г. N _________________________________________________________________________ Министр _________________________________________ Приложение N 17 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N______________от___________________ Лицензиату: ________________________ Почтовый адрес: _____________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарскойобласти уведомляет об отказе в переоформлении документа,подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтическойдеятельности N сроком действия с ________ по _____, предоставленной______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)______________________________________________________________________ наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,______________________________________________________________________ юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя ИНН: ______________________ ГРН/ОГРН: __________________________; Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого видадеятельности: ________________________ Причины отказа: Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ- нарушение ст. "О лицензировании отдельных видов деятельности"; Положения о лицензировании фармацевтической- нарушения пунктов деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416.Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияСамарской области от "___" ____________________ 200__ г. N _____ Министр __________________________________________ Приложение N 18 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N___________ от___________________ ФНС: ________________________ Почтовый адрес: _____________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "___" _____________ 200__ г. N ____ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области": 1.хх. Предоставить лицензию на осуществление фармацевтическойдеятельности N ____________ сроком на 5 лет с __________ по_______________ наименование юридического лица/фамилия, имя и (вслучае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:______________________________________________________________________юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчествоиндивидуального предпринимателя, место жительства индивидуальногопредпринимателя: ИНН: _______________; ГРН/ОГРН: __________________________;Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:Выписка верна. Министр____________________________________ Приложение N 19 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N___________ от___________________ ИФНС: ________________________ Почтовый адрес: _____________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "___" _____________ 200__ г. N ____ В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области": 1.хх. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии наосуществление фармацевтической деятельности N ____ сроком действия с__________________ по ______________________________, предоставленной,_____________________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа)на N _____________, сроком действия с _____________ до окончания срокадействия с ранее выданной лицензии на фармацевтическую деятельность.Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)отчество индивидуального предпринимателя:______________________________________________________________________юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчествоиндивидуального предпринимателя, место жительства индивидуальногопредпринимателя:______________________________________________________________________ИНН: __________________; ГРН/ОГРН: _____________________;Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:______________________________________________________________________Выписка верна. Министр ______________________________________ Приложение N 20 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ |————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| N п/п ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Наименование лицензирующего органа ||—————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|| Ф.И.О. индивидуального | Полное, сокращенное, фирменное наименования || предпринимателя, данные | и организационно- правовая форма || документа | юридического лица ||—————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|| Место жительства | Местонахождение юридического лица || индивидуального | || предпринимателя | ||—————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|| ОГРН ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| ИНН ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Код ОКПО ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Лицензируемый вид деятельности ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Номер лицензии ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Срок действия лицензии ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Дата принятия решения о предоставлении лицензии ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Сведения о переоформлении лицензии ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Основание и срок приостановления действия лицензии ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Основание и дата возобновления действия лицензии ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Основание и дата аннулирования лицензии ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|| Основание и дата прекращения действия лицензии ||—————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|| Дата выдачи | Сведения о выдаче документа, || | подтверждающего наличие лицензии ||—————————————————————————————| || Номер журнала | ||—————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|| Номер записи | ||—————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|| Фамилия | ||—————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|| Номер доверенности | ||—————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|| Дата | Прекращение действия лицензии ||—————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|| Номер документа | ||—————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————| Приложение N 21 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "___"___________ 200__ г. N ___________ О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области", на основании решения_________________________ суда от ______________, приказываю:приостановить действие лицензии на фармацевтическую деятельностьN __________________ _________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН: _____________; ГРН/ОГРН: ____________________;______________________________________________________________________ (адрес места нахождения; места жительства)сроком действия с ______________________ по __________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии)на объекте по адресу: ________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности)на срок ______________________________________. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _______________________ Приложение N 22 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "___"___________ 200__ г. N ___________ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области", в связи с устранением нарушенийлицензионных требований и условий, повлекших административноеприостановление деятельности, приказываю: приостановить действие лицензии на фармацевтическую деятельностьN ___________________ ________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН: ______________________ ГРН/ОГРН: __________________________;______________________________________________________________________ (адрес места нахождения; места жительства)сроком действия с ______________________ по __________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии)на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес места осуществления деятельности)приостановленное приказом Министерства здравоохранения и социальногоразвития Самарской области от _____ N _________. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _______________________ Приложение N 23 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N ____ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ (ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ) ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ На основании ст. 12 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "Олицензировании отдельных видов деятельности", ст. 7 Федеральногозакона от 08.08.2001 N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц ииндивидуальных предпринимателей при проведении государственногоконтроля (надзора)", ст. 6 Федерального закона от 29.11.2006 N 258-ФЗ"О внесении изменений в отдельные законодательные акты РоссийскойФедерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий",Положения о лицензировании фармацевтической деятельности,утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации06.07.2006 N 416, Положения о Министерстве здравоохранения исоциального развития Самарской области, утвержденного постановлениемПравительства Самарской области от 29.12.2007 N 283, для проведенияплановой (внеплановой) проверки соблюдения (возможности выполнения)лицензионных требований и условий, предусмотренных Положением олицензировании фармацевтической деятельности, утвержденнымпостановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416______________________________________________________________________ (наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)______________________________________________________________________ (адрес места нахождения; места жительства)по месту осуществления деятельности:______________________________________________________________________приказываю: 1. Создать комиссию в составе:___________________________________ 2. Проверку провести в период: __________________________________ 3. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _______________________ Приложение N 24 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"_________ 200__ г. N ______ О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утвержденииПоложения о Министерстве здравоохранения и социального развитияСамарской области", на основании представленного заявления лицензиата(правопреемника лицензиата - юридического лица) о прекращении имосуществления лицензируемого вида деятельности приказываю:досрочно прекратить действие лицензии на фармацевтическую деятельностьN ________________ ___________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН: ____________________; ГРН/ОГРН: __________________;______________________________________________________________________ (адрес места нахождения; места жительства)сроком действия с _______________________ по _________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии) 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю наруководителя Управления лицензирования и контроля качества___________________. Министр _______________________ Приложение N 25 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 ФНС: __________________________ Почтовый адрес: _______________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N___________ от__________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "___" _____________ 200__ г. N ____ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области", на основании решения _______________ судаот __________________: 1.хх. Приостановить действие лицензии на осуществлениефармацевтической деятельности N____ ________ сроком на 5 лет с __________________ по ________________________наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)отчество индивидуального предпринимателя:____________________________________________________________________________________________________________________________________________юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчествоиндивидуального предпринимателя, место жительства индивидуальногопредпринимателя:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ИНН: ______________________; ГРН/ОГРН: ________________________;Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:__на срок __________________________.Выписка верна. Министр _____________________________ Приложение N 26 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 ФНС: __________________________ Почтовый адрес: _______________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N___________ от__________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "___" _____________ 200__ г. N ____ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области": 1.хх. Возобновить действие лицензии на фармацевтическуюдеятельность N _______________ ______________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН: ________________; ГРН/ОГРН: ____________________________;сроком действия с _______________________ по _________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии)на объекте по адресу: ________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности)приостановленное приказом Министерства здравоохранения и социальногоразвития Самарской области от ___________ N ___________.Выписка верна. Министр _____________________________________ Приложение N 27 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 62 ФНС: _________________________ Почтовый адрес: ______________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N___________ от__________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "___" _____________ 200__ г. N ____ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации всвязи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Обутверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г."Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социальногоразвития Самарской области": 1.хх. Досрочно прекратить действие лицензии на фармацевтическуюдеятельность N _______________ _______________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)ИНН: _________________; ГРН/ОГРН: _________________________________;______________________________________________________________________сроком действия с _______________________ по _________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии)Выписка верна. Министр __________________________