Приложение к Приказу от 21.03.2008 г № 161

                            ПРОТОКОЛ N ________
              ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ НАЗНАЧЕНИЮ
                           ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
"___" _________ 200__ г.
Ф.И.О. пациента __________________________________________________________
Возраст ______ Место жительства __________________________________________
__________________________________________________________________________
ЛПУ, направляющее пациента на комиссию (или Центр) _______________________
__________________________________________________________________________
Диагноз при направлении на комиссию ______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Решение комиссии:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Председатель:
Ф.И.О.____________________________________________________________________
Члены комиссии:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Секретарь:
__________________________________________________________________________