Приложение к Положению от 14.01.2004 г № 147

                      ____________________________________________
                           наименование структурного подразделения
                      ____________________________________________
                                            наименование должности
                      ____________________________________________
                                   инициалы и фамилия руководителя
                      от _________________________________________
                                  фамилия, имя, отчество заявителя
                      домашний адрес: ____________________________
                      ____________________________________________
                      ____________________________________________
                      телефон: ___________________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с Положением  "О ежемесячной доплате к трудовой
пенсии лицам, замещавшим  муниципальные  должности и муниципальные
должности  муниципальной  службы  в  Похвистневском районе"  прошу
установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии,  назначенной
в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в
Российской   Федерации"   и   Законом   "О  занятости  населения в
Российской Федерации" ____________________________________________
__________________________________________________________________
                            вид пенсии
    Трудовую пенсию получаю в ____________________________________
__________________________________________________________________
                       наименование органа
    При трудоустройстве, выезде на постоянное  место жительства за
пределы Самарской области обязуюсь сообщить  об  этом в Управление
социальной защиты населения администрации Похвистневского района в
установленные сроки.
    К заявлению прилагаю все необходимые документы.
"____" ____________ г. __________________________________
                             Подпись заявителя
    Документы приняты
"____" ____________ г. __________________________________
                      Подпись лица, принявшего документы