Приложение к Положению от 14.01.2004 г № 147

                              Начальнику Управления
                              социальной защиты населения
                              администрации Похвистневского района
                              ____________________________________
                                          инициалы и фамилия
                              от _________________________________
                              ____________________________________
                                           ф.и.о. заявителя
                              домашний адрес _____________________
                              ____________________________________
                              ____________________________________
                              телефон ____________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  пересчитать  размер  (возобновить выплату)  ежемесячной
доплаты к назначенной пенсии по __________________________________
                                           вид пенсии
установленной    в   соответствии   с   Положением  "О ежемесячной
доплате  к  трудовой  пенсии   лицам,   замещавшим   муниципальные
должности  и  муниципальные   должности  муниципальной   службы  в
Похвистневском районе".
    Сообщаю,   что    я   замещал(а)   последнюю     муниципальную
(государственную) должность ______________________________________
с __________________ по ________________.
    Ежемесячную   доплату   к  пенсии получал (а) вместе с пенсией
с ________ по ___________.
    Выплата  доплаты приостановлена (прекращена) с _____ в связи с
__________________________________________.
    При трудоустройстве,  выезде на постоянное место жительства за
пределы Самарской области  обязуюсь  сообщить об этом в Управление
социальной защиты населения администрации Похвистневского района в
установленные сроки.
    К заявлению приложены: копия трудовой книжки;
иные документы.
"____" __________ г. ___________________________________
                                подпись заявителя
Документы приняты
"____" _________ г. ___________________________________
                    подпись лица, принявшего документы