Приложение к Закону от 09.03.2004 г № 19-ГД Лист

Подписной лист выборы депутатов __________________________________________________________________ (наименование представительного органа муниципального образования) «_____» __________________ ________ года


     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  кандидатом  в
депутаты _________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по   одномандатному    избирательному    округу    N    __________
_________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося _____________________________________________________,
                   (день, месяц, год рождения)
работающего______________________________________________________,
            (должность и место работы или род занятий)
проживающего ____________________________________________________.
                        (место жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     (наличие у кандидата  гражданства  иностранного  государства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наличие у кандидата неснятой   или   непогашенной   судимости   с
указанием номера (номеров) и  наименования  (наименований)  статьи
(статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании
которой (которых) был осужден кандидат, а  также  статьи  (статей)
Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного
законодательства Союза ССР и союзных  республик,  статьи  (статей)
закона иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден  в
соответствии с указанными законодательными   актами   за   деяния,
признаваемые преступлением    действующим    Уголовным    кодексом
Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

N п/п Фамилия, имя, отчество (полностью) Адрес места жительства Год рождения (в возрасте до 18 лет число и месяц рождения) Серия и номер паспорта или заменяющего его документа Подпись избирателя Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________
                              (фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
      жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
__________________________________________________________________
               документа лица, собиравшего подписи)
                                __________________________________
                                      (подпись и дата ее внесения)
     Уполномоченный  представитель   избирательного   объединения:
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
                                __________________________________
                                      (подпись и дата ее внесения)