Приложение к Приказу от 17.02.2010 г № 263

                                       ОБРАЗЕЦ
                                       Главному врачу _____________________
                                                        (наименование ЛПУ)
                                       ____________________________________
                                                  (Ф.И.О. главного врача)
                                       ____________________________________
                                                  (Ф.И.О. пациентки)
                         ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
                  НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
           В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
    Настоящим  подтверждаю, что  мне  разъяснено  и  понятно  мое право на
получение бесплатной медицинской помощи
___________________________________________________________________________
                  (наименование вида медицинской помощи)
в  соответствии  с  территориальной  программой  государственных  гарантий
оказания  населению  Самарской  области  бесплатной   медицинской  помощи,
и  при  этом  я  даю  свое  добровольное  согласие  на получение указанных
медицинских    услуг   на    платной   основе   по   договору   N ________
от "___" _____________ 20__ года.
"___" __________ 20__ г.                   Подпись пациента _______________
                                           Лечащий врач ___________________
                                           Зав. отделением ________________