Приложение к Приказу от 23.06.2010 г № 1392 Административный регламент
Руководителю
____________________________
____________________________
от__________________________
проживающей (его) по адресу:
____________________________
____________________________
телефоны____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выделить путевку в____________________ (наименование ДОЛ) на
оздоровительный (санаторный) заезд на_______________ месяц.
Состав семьи _____ человек.
Категория семьи: полная/неполная (нужное подчеркнуть).
Статус семьи: многодетная, одинокая мать, вдова, безработный родитель,
имеет в своем составе ребенка или родителя-инвалида, трудная жизненная
ситуация (нужное подчеркнуть)
Я________________________________ предупрежден (на) об ответственности
за использование путевки; мне известно, что путевка не передается в другие
руки. Обязуюсь в случае невозможности использования путевки ребенком,
на основании личного заявления сообщить о заболевании ребенка, иных
обстоятельствах, препятствующих получению услуги, своевременно забрать
ребенка с оздоровительного учреждения и вернуть путевку по месту
ее получения в течение дня с момента выезда ребенка из лагеря.
___________________ ___________________
дата подпись
Заявление принято ______________ __________________________________
должность подпись Ф.И.О. специалиста
Путевка N_____________ выдана на заезд с ____________по ______________
в _______________________________________________________________________
Причина отказа от получения /предоставления / использования путевки
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
_________________________________________________ ______________________
подпись
Руководитель (уполномоченное лицо) органа местного самоуправления