Приложение к Приказу от 15.12.2010 г № 177

Изображение Государственного герба Российской Федерации

______________________________________
Наименование лицензирующего органа

ЛИЦЕНЗИЯ

Регистрационный номер: _______           от "___" _____________ _______г.

Вид деятельности ______________________________________________________
(указывает конкретный вид лицензируемой деятельности)
Лицензия предоставлена __________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая
форма организации)

Место нахождения: _______________________________________________________
(указывается адрес места нахождения организации

Место осуществления деятельности:
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения обособленных подразделений)

Условия действия лицензии _______________________________________________
(указываются нормативные правовые акты,
выполнение которых обязательно)
Срок действия лицензии: ________________________

____________________________________ _______________ ____________________
Руководитель лицензирующего органа     подпись       Ф.И.О. руководителя
М.П.