Приложение к Приказу от 27.01.2011 г № 95
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ
НА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ПОЛУЧАЮЩЕГО АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Фамилия, Имя, Отчество ____________________________________________________
Дата начала лечения в районе _____________ Фаза лечения ___________________
Схема лечения на настоящий момент времени (название препаратов, дозы,
кратность приема в неделю)
___________________________________________________________________________
Дата последнего посещения противотуберкулезного кабинета __________________
Соблюдение режима лечения с момента последнего посещения
туберкулезного кабинета
___________________________________________________________________________
| Неделя
с (дата) по (дата) |
Назначено доз |
Получено |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причины нарушения режима лечения:
Проведенные мероприятия по привлечению больного к лечению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинский работник, контролирующий прием химиопрепаратов:
Должность __________________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель ________________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.