Приложение к Приказу от 29.04.2011 г № 38 Административный регламент

                                                   Заместителю председателя
                                          Правительства Самарской области -
                                          министру экономического развития,
                                    инвестиций и торговли Самарской области
Исх. N                          дата
                                 Заявление
___________________________________________________________________________
                    (полное и сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
                организационно-правовая форма организации)
___________________________________________________________________________
                    (место нахождения организации, ИНН)
просит  Вас вернуть излишне уплаченную  сумму  государственной  пошлины  по
платежному   поручению   от   ________________   N   ___________  в размере
______________________________________________  в  связи  с тем,  что  наша
организация в  лицензирующий  орган  с заявлением о выдаче (переоформлении,
продлении)    <*>   лицензии   на   производство,   хранение   и   поставки
спиртосодержащей   непищевой  продукции,  произведенной  из  конфискованных
этилового    спирта,   алкогольной   и   спиртосодержащей   продукции,   не
соответствующей  государственным стандартам и техническим условиям, а также
получаемой   при   переработке  отходов  производства  этилового  спирта  и
алкогольной продукции, не обращалась.
Наименование банка ________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ____________________________________________
Номер телефона организации ________________________________________________
Приложение: оригинал платежного поручения.
М.П. Руководитель организации ___________ _________________________________
                               (подпись)             (Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.