Приложение к Приказу от 29.04.2011 г № 38 Административный регламент

Заместителю председателя Правительства
Самарской области - министру
экономического развития, инвестиций
и торговли Самарской области

┌───────────┐

дата

Заявление

Организационно-правовая форма
и наименование организации

Сокращенное наименование

Место нахождения организации

Прошу Вас переоформить лицензию рег. номер

┌────────────────────┐

,выданную

на производство, хранение и поставки спиртосодержащей непищевой продукции:
произведенной   из   конфискованных  этилового  спирта,  алкогольной  и
спиртосодержащей продукции, не соответствующей государственным стандартам и
техническим условиям;
получаемой   при  переработке  отходов  производства  этилового  спирта
и алкогольной продукции (нужное подчеркнуть)

на срок действия до

в связи с утратой лицензии рег. номер: ┌────────────┐ от

    └────────────────┘

Наименование банка

Номер расчетного счета в банке

Номер телефона организации

Приложения: 1. Документы согласно описи.
2. Документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления
и совершение действий, связанных с представлением документов на
лицензирование.
М.П.     Руководитель организации ___________ _____________________________
(подпись)          (Ф.И.О.)