Приложение к Приказу от 29.04.2011 г № 38 Административный регламент


Заместителю председателя Правительства
Самарской области - министру
экономического развития, инвестиций
и торговли Самарской области
┌───────────┐
 
дата
Заявление
Организационно-правовая форма
и наименование организации
 
Сокращенное наименование
 
Место нахождения организации
 
прошу Вас продлить срок действия лицензии рег. номер
 
┌────────────────────┐
 
,выданной
на производство, хранение и поставки спиртосодержащей непищевой продукции:
произведенной   из   конфискованных  этилового  спирта,  алкогольной  и
спиртосодержащей продукции, не соответствующей государственным стандартам и
техническим условиям;
получаемой   при  переработке  отходов  производства  этилового  спирта
и алкогольной продукции (нужное подчеркнуть),
в связи с прекращением указанного вида деятельности.
Наименование банка
 
Номер расчетного счета в банке
 
Номер телефона организации
 
Приложения: 1. Документы согласно описи.
2. Документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления
и совершение действий, связанных с представлением документов на
лицензирование.
М.П.     Руководитель организации ___________ _____________________________
(подпись)          (Ф.И.О.)