Приложение к Приказу от 29.06.2011 г № 54-П Регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               НА АННУЛИРОВАНИЕ (ОТЗЫВ) / ПРИОСТАНОВЛЕНИЕ /
                  ВОЗОБНОВЛЕНИЕ СЕРТИФИКАТА ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ
                          В УДОСТОВЕРЯЮЩЕМ ЦЕНТРЕ
__________________________________________________________________________
 (полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
в лице ___________________________________________________________________
                                (должность)
_________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ______________________,
в связи с ________________________________________________________________
                     (причина отзыва сертификата / приостановки
                        действия / возобновления действия)
просит аннулировать (отозвать) / возобновить / приостановить сертификат ЭЦП
своего уполномоченного представителя - Пользователя  Удостоверяющего Центра
_________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
содержащий следующие данные:

Серийный номер сертификата
Фамилия, имя, отчество
Должность
ИНН организации
ОГРН
СНИЛС пользователя УЦ
Адрес электронной почты пользователя УЦ
Организация
Наименование подразделения
Населенный пункт
Регион	63 Самарская область
Страна	RU

--------------------------------
<*> Полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 зн.

    Владелец сертификата ключа подписи    __________________/Фамилия И.О./
                                           "____"________________ 20___ г.
_________________________ __________ _____________________________________
Руководитель (должность)    подпись                 Ф.И.О.
                                                "____"___________ 20  года
                                                           М.П.