Приложение к Решению от 21.02.2012 г № 144

Форма  заявления  о  предоставлении  места  для  одиночного  захоронения на
общественном кладбище
                                          В Управление ЖКХ и ОН городского
                                          округа Отрадный Самарской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ ОДИНОЧНОГО ЗАХОРОНЕНИЯ
от кого ___________________________________________________________________
           (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, место
___________________________________________________________________________
жительства, номер телефона, наименование специализированной службы в сфере
___________________________________________________________________________
        погребения и похоронного дела, местонахождение, телефон.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить место для одиночного захоронения умершего ______________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ________________________ Дата смерти ________________________
___________________________________________________________________________
                     (указать куда, на какое кладбище)
За правильность сведений несу полную ответственность.
"___" _______________ 20___ г.   Подпись ____________/____________________/
                                                      (должность, Ф.И.О.)