Приложение к Решению от 21.02.2012 г № 144

Форма  заявления  о  предоставлении  места  для родственного захоронения на
общественном кладбище
                                          В Управление ЖКХ и ОН городского
                                          округа Отрадный Самарской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ РОДСТВЕННОГО ЗАХОРОНЕНИЯ
от кого ___________________________________________________________________
            (Ф.И.О., реквизиты документа удостоверяющего личность, место
___________________________________________________________________________
жительства, номер телефона, наименование специализированной службы в сфере
___________________________________________________________________________
        погребения и похоронного дела, местонахождение, телефон.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего ____________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ________________________ Дата смерти ________________________
___________________________________________________________________________
                     (указать куда, на какое кладбище)
___________________________________________________________________________
где ранее захоронен мой умерший родственник в ______________ году _________
___________________________________________________________________________
              (родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
в квартале N _________, сектор N ______________, на участке N _____________
___________________________________________________________________________
                          (наименование кладбища)
На могиле имеется _________________________________________________________
                           (указать вид надгробия или трафарета)
с надписью ________________________________________________________________
                 (ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)
За правильность сведений несу полную ответственность.
"___" _________________ 20___ г. Подпись _____________/___________________/
                                                       (должность, Ф.И.О.)