Приложение к Приказу от 23.03.2012 г № 65
ЗАЯВКА
на участие в ежегодном региональном конкурсе "ЭкоЛидер"
Номинация "Экологическая организация"
Регистрационный номер заявки | |
Дата приема заявки "__" ______________ 20__ г.
Информационные данные
______________________________
заполняются заявителем
| Наименование экологической
организации |
|
| Почтовый адрес |
|
| Руководитель:
Ф.И.О.
Телефон
Факс
E-mail |
|
| Контактное лицо (составитель
заявки):
Ф.И.О.
Телефон
Факс
E-mail |
|
| Общая информация об экологической
организации (год создания,
численность работающих, сфера
деятельности, и пр.) |
|
| Экологическая история организации
(основные этапы и даты) |
|
| Экологическая деятельность
организации в конкурсном году,
включая качественные и
количественные показатели
(природоохранные мероприятия,
научно-исследовательская работа,
экологическое проектирование,
здравоохранительные мероприятия и
пр.) |
|
| Общественно значимые мероприятия
экологической направленности,
реализованные в конкурсном году и
не связанные с извлечением
прибыли (благотворительность,
образовательные программы,
культурные проекты, общественные
акции, выставочная деятельность,
информационно-просветительская
работа и пр.) |
|
| Количество населения, охваченное
экологической деятельностью
организации (в том числе
участники процесса и
благополучатели) |
|
| Применение инновационных методов
осуществления экологической
деятельности |
|
| Дополнительные сведения по
усмотрению заявителя |
|
| Перечень приложений
(видеоматериалы, печатные
материалы (фотографии, ксерокопии
документов и пр.) - не более 20
печатных листов) |
1.
2.
3.
... |
Настоящим гарантируем достоверность представленной нами информации и подтверждаем право конкурсной комиссии запрашивать в уполномоченных организациях информацию, уточняющую представленные заявителем сведения.
Заявитель
Должность _________________________________________________________ /Ф.И.О.
М.П.
"__" ___________ 20__ г.