Приложение к Приказу от 23.03.2012 г № 65
ЗАЯВКА
на участие в ежегодном региональном конкурсе "ЭкоЛидер"
Номинация "Энтузиаст"
Регистрационный номер заявки | |
Дата приема заявки "__" ______________ 20__ г.
Информационные данные
_____________________________
заполняются заявителем
| Заявитель |
|
| Почтовый адрес |
|
| Контактное лицо (составитель
заявки):
Ф.И.О.
Телефон
Факс
E-mail |
|
| Ф.И.О. конкурсанта (полностью) |
|
| Место работы, должность |
|
| Почтовый адрес |
|
| Телефон |
|
| Факс |
|
| E-mail |
|
| Общая информация о конкурсанте
(образование, опыт работы и пр.) |
|
| Концептуальная направленность
деятельности конкурсанта |
|
| История деятельности конкурсанта
на экологическом поприще
(основные этапы и даты) |
|
| Экологическая деятельность
конкурсанта в конкурсном году
(реализованные проекты,
организованные акции, изданные
книги, творческие работы, и пр. рекомендуется особо подчеркнуть
новаторский подход к решению
экологических проблем при наличии
такового) |
|
| Общественные выступления в
конкурсном году (выставки,
конференции, презентации,
публикации и пр.) |
|
| Общественное признание и резонанс
деятельности конкурсанта, в т.ч.
знаки общественного признания
(звания, дипломы, призы, гранты,
премии и пр.) |
|
| Планы конкурсанта |
|
| Дополнительные сведения по
усмотрению заявителя |
|
| Перечень приложений
(видеоматериалы, печатные
материалы (фотографии, ксерокопии
документов и пр.) - не более 20
печатных листов) |
1.
2.
3.
... |
Настоящим гарантируем достоверность представленной нами информации и подтверждаем право конкурсной комиссии запрашивать в уполномоченных организациях информацию, уточняющую представленные заявителем сведения.
Заявитель
Должность _________________________________________________________ /Ф.И.О.
М.П.
"__" ___________ 20__ г.