Приложение к Приказу от 23.03.2012 г № 65


ЗАЯВКА
на участие в ежегодном региональном конкурсе "ЭкоЛидер"
Номинация "Профи"
Регистрационный номер заявки
 
Дата приема заявки "__" ______________ 20__ г.
Информационные данные
_____________________________
заполняются заявителем

Заявитель
Почтовый адрес
Контактное лицо (составитель заявки): Ф.И.О Телефон Факс E-mail

Ф.И.О. конкурсанта (полностью)
Место работы, должность
Почтовый адрес
Телефон
Факс
E-mail

Общая информация о конкурсанте (образование, опыт работы и пр.)
История деятельности конкурсанта в экологической сфере (основные этапы и даты)
Природоохранная деятельность конкурсанта в конкурсном году (рекомендуется особо подчеркнуть новаторский подход к решению экологических проблем при наличии такового)
Общественное признание деятельности конкурсанта (звания, дипломы, призы, гранты, премии и пр.)
Планы конкурсанта
Дополнительные сведения по усмотрению заявителя
Перечень приложений (видеоматериалы, печатные материалы (фотографии, ксерокопии документов и пр.) - не более 20 печатных листов) 1. 2. 3. ...

Настоящим гарантируем достоверность представленной нами информации и подтверждаем право конкурсной комиссии запрашивать в уполномоченных организациях информацию, уточняющую представленные заявителем сведения.
Заявитель
Должность _________________________________________________________ /Ф.И.О.
М.П.
"__" ___________ 20__ г.