Приложение к Приказу от 24.07.2012 г № 219
Руководитель уполномоченного органа _______________________________________ муниципального района/городского округа от_____________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя _______________________________________ (в случае если заявитель не является получателем дополнительно указываются паспортные данные и сведения о документах, удостоверяющих статус (полномочия) представителя) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить компенсацию в связи с расходами по оплате коммунальных услуг. Сведения и данные получателя компенсации (получателей, проживающих в одном жилом помещении): фамилия, имя, отчество:___________________________________________________ __________________________________________________________________________ документ(ы), удостоверяющий личность:_______серия______номер______________ выдан (дата, выдавший орган)______________________________________________ __________________________________________________________________________ место жительства получателя (получателей) компенсации: Самарская область, 443_____, муниципальный район:_________________________ (индекс) городской округ:_____________________________ населенный пункт:____________________________ адрес жилого помещения (дома, квартиры):__________________________________ телефон контакта:_______________________ Выплату компенсации производить через (подчеркнуть): отделение федеральной почтовой связи по месту жительства/ организацию (отделение) Сбербанка России на счет
на имя__________________________________________ Я предупрежден(а) о необходимости сообщать в уполномочнный орган об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, изменении числа льготопользователей в семье (о вступлении в новый брак, поступлении на учебу, достижении детьми возраста 18 лет, прекращении учебы по осной форме обучения и др.) и каждые шесть месяцев предъявлять оригиналы платежных документов, содержащих сведения о произведенных расходах по оплате коммунальных услуг. Мерами социальной поддержки по оплате коммунальных услуг не пользовалась(ся): с_______________по____________________________________________________ __________________________________________________________ Состав семьи изменился________________________________ Справка о праве на получение компенсационных выплат: серия____________ номер__________, выдана___________________________________________________ (дата, орган) ___________________ ___________________ (подпись) (дата)