Приложение к Приказу от 31.07.2012 г № 236

Руководителю уполномоченного органа
от ___________________________________________,
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
проживающего(ей) по адресу: (индекс) __________________
Самарская область, ________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
В   соответствии   с  постановлением  Правительства  Самарской  области
от  05.09.2007  N 152 "О компенсации стоимости проезда к месту лечения либо
обследования   и   обратно   на   всех   видах  транспорта  пригородного  и
междугородного  сообщения в пределах Самарской области отдельным категориям
граждан,  проживающих  в  Самарской области" прошу предоставить компенсацию
стоимости     проезда    к    месту    лечения    либо    обследования    в
лечебно-профилактических   учреждениях,  находящихся  в  городских  округах
Самара,  Тольятти,  Новокуйбышевск, Сызрань (нужное подчеркнуть), и обратно
на всех видах транспорта пригородного и междугородного сообщения в пределах
Самарской  области  детям  в  возрасте  до  18  лет  с онкогематологическим
заболеванием и сопровождающим их лицам.
Выплату компенсации производить через кредитное учреждение:
Реквизиты кредитного учреждения ___________________________________________
на счет  N

на имя
тел. контакта
Паспорт (иной документ,         серия              N
удостоверяющий личность):
выдан
__________________________                            _____________________
(подпись)                                           (дата)