Приложение к Приказу от 31.07.2012 г № 236

                   ФОРМА РЕШЕНИЯ УПОЛНОМОЧЕННОГО ОРГАНА
                    ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
___________________________________________________________________________
                   (наименование уполномоченного органа)
"__" ___________ 20__ г.                                          N _______
    Отказать   в  предоставлении  компенсации  стоимости  проезда  к  месту
лечения   либо   обследования   в   лечебно-профилактических   учреждениях,
находящихся  в городских округах Самара, Тольятти, Новокуйбышевск, Сызрань,
и  обратно на всех видах транспорта пригородного и междугородного сообщения
в   пределах   Самарской   области   детям   в   возрасте   до   18   лет с
онкогематологическим заболеванием и сопровождающим их лицам
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество получателя государственной услуги)
___________________________________________________________________________
по причине:
___________________________________________________________________________
      (причина, послужившая основанием для принятия решения об отказе
___________________________________________________________________________
         в назначении компенсации, со ссылкой на законодательство)
Руководитель
уполномоченного  органа  ____________   ___________________________________
(уполномоченное лицо)     (подпись)            (расшифровка подписи)
Специалист               ____________   ___________________________________
                          (подпись)            (расшифровка подписи)
Специалист               ____________   ___________________________________
                          (подпись)            (расшифровка подписи)
    М.П.