Приложение к Приказу от 31.07.2012 г № 239

                                        Руководителю уполномоченного органа
                                        ____________________________ района
                                                                     города
                                      от __________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                         __________________________________
                                                     (категория получателя)
                                         зарегистрированного(ой) по адресу:
                                         __________________________________
                                        паспорт: серия_______N_____________
                                         выдан_____________________________
                                         телефон __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
В  соответствии  с Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной
защите  граждан  Российской  Федерации,  подвергшихся  воздействию радиации
вследствие  аварии  в  1957  году  на производственном объединении "Маяк" и
сбросов  радиоактивных  отходов  в реку Теча" прошу предоставить мне оплату
дополнительного оплачиваемого отпуска.
Выплату прошу производить: через кредитное учреждение____________на счет N:

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное  подчеркнуть).  К  заявлению  прилагаю:__________________ Пенсию от
органов    Министерства    обороны    РФ    и   других   силовых   ведомств
________________(указать: получаю либо не получаю).
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись     ______________________     Дата ________________________
Расписка                Заявление и документы приняты _____________ 20__ г.
зарегистрированы  N__________   в журнале регистрации ___________
___________________________________________________________________________
             (фамилия лица, принявшего заявление и документы)