Приложение к Закону от 10.10.2012 г № 95-ГД Лист
Подписной лист по проведению голосования по отзыву губернатора самарской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по отзыву Губернатора Самарской области __________________________________
(фамилия, имя, отчество
отзываемого лица) <1>
в связи с ________________________________________________________________
(основание для отзыва Губернатора Самарской области,
указанное в ходатайстве инициативной группы)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода
выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего
сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению голосования
по отзыву Губернатора Самарской области __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
собственноручные подпись и дата ее внесения)
__________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению голосования по отзыву Губернатора Самарской области,
дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет голосования по отзыву Губернатора Самарской области N____--------------------------------
<1> Текст подстрочников и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.