Приложение к Закону от 10.10.2012 г № 95-ГД Лист
Подписной лист по проведению голосования по отзыву губернатора самарской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по отзыву Губернатора Самарской области __________________________________
(фамилия, имя, отчество
отзываемого лица) <1>
в связи с ________________________________________________________________
(основание для отзыва Губернатора Самарской области,
указанное в ходатайстве инициативной группы)
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода
выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего
сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению голосования
по отзыву Губернатора Самарской области __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
собственноручные подпись и дата ее внесения)
__________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению голосования по отзыву Губернатора Самарской области,
дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет голосования по отзыву Губернатора Самарской области N____
--------------------------------
<1> Текст подстрочников и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.