Приложение к Приказу от 04.10.2012 г № 550

                                 Руководителю уполномоченного органа
                                 ___________________________________
                                 От ________________________________
                                 ___________________________________
                                              (Ф.И.О.)
                                 Адрес: ____________________________
                                 ___________________________________
                                 Паспортные данные:_________________
                                 ___________________________________
                                    Тел.домашний ___________________
                                    Тел.сотовый ____________________
                                    Тел.рабочий ____________________


                               Заявление

В соответствии с Законом Самарской области от 07.07.2005 N 152-ГД "Об отдельных 
мерах по социальной поддержке детей-сирот, детей, оставшихся без попечения 
родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", 
прошу назначить и выплачивать ежемесячные выплаты на содержание 
несовершеннолетнего(-ей)
____________________________________________________________________
                    (ф.и.о., дата рождения)
___________________________________________________________________,
находящегося (-щейся) под моей опекой (попечительством) на основании
____________________________________________________________________
 (указывается акт органа местного самоуправления, его номер и дата)
____________________________________________________________________
Прошу перечислять денежные средства на лицевой счет подопечного (-ой)
N _______________________________________, открытый в ______________
___________________________________________________________________,
           (наименование отделения, номер филиала)
Обязуюсь сообщить не позднее чем в десятидневный срок о возникновении обстоятельств, 
влекущих за собой прекращение ежемесячных выплат (достижение ребенком совершеннолетия, 
установлении места нахождения разыскиваемых родителей, излечение родителей, досрочного 
освобождения родителей из исправительного учреждения в связи с отбыванием наказания или 
освобождением содержания под стражей в период следствия, восстановление в родительских 
правах, розыск несовершеннолетнего, устройство подопечного на полное государственное 
обеспечение, усыновлении ребенка, вступление подопечного в брак, перемене места жительства 
и др.).
    _____________                             _______________
       дата                                       подпись