Приложение к Приказу от 09.10.2012 г № 594

                               Руководителю (уполномоченного органа)
                               _____________________________________
                                        (района, города)
                               от __________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                               _____________________________________
                                              (категория получателя)
                                 Зарегистрированного (ой) по адресу:
                               _____________________________________
                               паспорт: серия________N _____________
                               выдан________________________________
                               телефон _____________________________

                            Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О 
социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся 
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на 
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов 
в реку Теча" прошу назначить (пересчитать) мне
____________________________________________________________________
                    (наименование выплаты)
Выплату прошу произвести через кредитное учреждение_________________
на счет N : _________________________________________.
или по месту жительства через отделение почтовой связи
N __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:___________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________       Дата _______________________
Заявление и документы приняты_____________________20___ г.
и зарегистрированы N ___________ в журнале регистрации _____________
Должностное лицо _____________           ____________________
                   (подпись)               (фамилия, и.о.)