Приложение к Приказу от 11.10.2012 г № 331
--------------------------------
Наименование организации
Карта вызова неотложной медицинской помощи N
| Время: |
| Выезд
бригады |
Прибытие
на место
вызова |
Начало
транспортировки |
Доставка в
медицинскую
организацию |
Окончание
вызова
(свободен) |
Вызов
по
связи |
Возвращение
на подстанцию |
Километраж |
Затраченное
время на
выполнение
вызова |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌─┐
Повод к вызову: │ │ Несчастный случай; Причины выезда с опозданием:
┌─┐ └─┘ Отсутствие:
│ │ Острое внезапное заболевание; ┌─┐ ┌─┐
└─┘ │ │ Транспорта; │ │ Врача;
┌─┐ └─┘ └─┘
│ │ Обострение хр. заболевания; ┌─┐
└─┘ │ │ Фельдшера;
┌─┐ └─┘
│ │ Экстренная перевозка; ┌─┐
└─┘ │ │ Другая (указать): ________
┌─┐ └─┘
│ │ Плановая перевозка;
└─┘
┌─┐
│ │ Другое (указать): ______
└─┘
ФИО пациента: ___________________________ Пол
_________________________________________ | | Возраст___
лет |
Проживает: Р-н: _______ г. ______________ Место работы: _________________
Ул. ________________, Дом:____, Серия и номер документа,
Корпус: __, Кв.: ___ удостоверяющего личность
(при наличии)
_______________________________
Место регистрации больного:
┌─┐
│ │ житель города;
└─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ сельской местности; │ │ приезжий;
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ другое (указать) ____________
└─┘
ЛПУ закрепления по страховому медицинскому
полису: _________________________________
┌─┐ ┌─┐
Травма: │ │ Уличная; │ │ Бытовая; Отравление: ___________________
┌─┐ └─┘ └─┘ | | Другаяпричина(указать):_______Наличиеклиники |
| Информация о вызове передана (в поликлинику, в СЭС, в УВД, ответственному
лицу, прочее): |
| Куда: |
Дата, время: |
Кто принял: |
Кто передал: |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3 |
|
|
|
Подпись больного (его законного представителя - указать степень родства)
ФИО: ___________________________
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
с учетом риска возможных осложнений получено: _____________________________
Согласие на бессрочное хранение и обработку персональных данных
в компьютерных системах (название медицинской организации) получено: ______
Отказ от медицинского вмешательства. Возможные осложнения и последствия
отказа в доступной для меня форме разъяснены: _____________________________
Отказ от доставки в стационар (травматологический пункт). Возможные
осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены: ____
Больной доставлен в: ____________________. Время доставки: ________________
Подпись врача ЛПУ: _______________
┌─┐
Способ доставки больного в автомобиль СМП: Перенесен: │ │ на носилках,
┌─┐ ┌─┐ └─┘
│ │ на др. подручных средствах, │ │ передвигался самостоятельно
└─┘ └─┘
Замечания врача дежурного ЛПУ: ____________ Прочие отметки: _______________
_______________ ____________________ Подпись врача (фельдшера): ___________
Жалобы: ___________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
________________________ Лекарственная непереносимость: ___________________
Объективные данные
┌─┐ ┌─┐
Общее состояние: │ │ Удовлетворительное; │ │ Средней степени тяжести;
┌─┐ ┌─┐ └─┘ ┌─┐ └─┘ ┌─┐
│ │ Тяжелое; │ │ Агональное; │ │ Смерть. Положение тела: │ │ Произвольное,
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ Вынужденное: _____________________________
└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Поведение: │ │Спокойное; │ │ Возбужденное; │ │ Агрессивное;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Депрессивное. __ Сознание: │ │ Ясное; │ │ Спутанное; │ │ Заторможенное;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ Отсутствует (коматозное) _____________________
└─┘
┌─┐ ┌─┐
Менингеальные знаки: │ │ Нет, │ │ Есть ___________________________________.
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Зрачки: │ │ Нормальные; │ │ Широкие ____________; │ │ Узкие ______________;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Анизокория: │ │ Нет, │ │ Есть: _______; Нистагм: │ │ Нет, │ │ Есть: _______
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Реакция на свет: │ │ Есть; │ │ Нет: __________. Кожные покровы: │ │ Обычные
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
(нормальные); │ │ Бледные; │ │ Гиперемированные, │ │ Желтушные; │ │ Сухие,
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Влажные. Акроцианоз: │ │ Нет, │ │ Есть: ________. Мраморность: │ │ Нет,
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Есть: __________. Отеки: │ │ Нет, │ │ Есть: ___________; Сыпь: │ │ Нет;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Есть. Дыхание: │ │ Везикулярное; │ │ Жесткое; │ │ Ослабленное;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Бронхиальное; │ │ Отсутствует. Хрипы: │ │ Нет; │ │ Есть: │ │ Сухие;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Влажные _________________ Одышка: │ │ Нет, │ │ Есть; │ │ Инспираторная;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Экспираторная; │ │ Смешанная. Органы системы кровообращения: Тоны
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
сердца: │ │ Ритмичные; │ │ Аритмичные, │ │ Ясные; │ │ Глухие ______________
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Шум: │ │ Систолический, │ │ Диастолический; │ │ Трения перикарда. Пульс:
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Нормальный; │ │ Ритмичный; │ │ Аритмичный; │ │ Напряженный, │ │ Слабого
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
наполнения; │ │ Нитевидный; │ │ Отсутствует │ │ Органы пищеварения. Язык:
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Влажный; │ │ Сухой; │ │ Чистый; │ │ Обложен _______. Живот: │ │ Мягкий;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Безболезненный; │ │ Вздут; │ │ Напряжен ____; │ │ Болезненный: _______;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Участвует в акте дыхания: │ │ Да; │ │ Нет. Симптомы раздражения брюшины:
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Нет, │ │ Да: Печень: │ │ Не увеличена, │ │ Увеличена _________________.
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Мочеиспускание _________; Стул ________________
Диагноз: __________________ Код МКБ 10_____________
___________________________
___________________________ | Шкала ком Глазго
| Баллы
| Раб.АДммрт.ст. ___________________________
| АД
| ┤ ______ Пульсоксиметрия ____ ├──────────────── мм рт.ст.│ Глюкометрия _______________ │Речевая реакция
| | |
Пульс
| ┤ ├────────────────уд. в 1 мин.│ │Двигательная
| | |
ЧСС
| ┤ │реакция
уд. в 1 мин.│ ├────────────────
| | | ЧД
| ┤ │Результат
в 1 мин.│ | |
t
| ┤┌─────────────────────────┬─────────────────────────┐ °С││ЭКГ - до оказания меди- │ЭКГ - после оказания ме- │
| | | | | | Диагноза
| Осложнения
| ┤├───────────────────────── ││
| | |
Открывание глаз
| | | | ┤ │ |
|
| Оказанная помощь (проведенные манипуляции и мероприятия): |
Израсходовано: |
|
|
Шприцы:
2,0 мл = |
|
|
5,0 мл = |
|
|
10,0 мл = |
|
|
|
|
|
Прочие: |
|
|
|
|
|
|
┌─┐
Эффективность проведенных мероприятий: │ │ Осложнение устранено;
└─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Улучшение _____, │ │ Без эффекта. АД = _____ мм рт.ст., ЧСС = ____ уд.
└─┘ └─┘
в минуту, Пульс = ______ уд. в минуту, ЧД = ______ в минуту, Т = ______ °С,
Пульсоксиметрия = ______, Глюкометрия = ________
Подпись врача (фельдшера): _____________