Приложение к Приказу от 16.10.2012 г № 611

                                              В уполномоченный орган
                             _______________________________________
                             _______________________________________
                                  (Ф.И.О. заявителя полностью)
                             проживающего___________________________
                                           (адрес места жительства)

                            Заявление

В соответствии с Законом Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1 "О донорстве 
крови и её компонентов" прошу установить ежегодную денежную выплату.
Награжден(а)________________________________________________________
____________________________________________________________________
Прошу перечислять ежегодную денежную выплату через кредитную
организацию N 

 на лицевой счет N                       
 


К заявлению прилагаю:

Подпись______________

Дата_______

Заявление принято "_______"_________20___ г.
Зарегистрировано N _______

Подпись специалиста, принявшего заявление___________________

Дата______