Приложение к Приказу от 16.10.2012 г № 611

                           Распоряжение
           О назначении ежегодной денежной выплаты гражданам, проживающим
 в Самарской области, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" 
                        или "Почетный донор СССР"

                               УC3H (город, район)__________________
                              Дата обработки дела___________________
N _________
Дата обращения _______________
Лицевой счет (идентификационный номер)______________________________
Ф.И.О. заявителя____________________________________________________
Паспорт или иной документ, удостоверяющий
личность____________________________________________________________
Адрес________________________________________________
Категория
заявителя___________________________________________________________
Срок назначения_____________________________________________________
                              (дата назначения выплаты)
Предоставить ежегодную денежную выплату в размере___________________
Сумма к выплате_________________________________
Реквизиты кредитной организации _____________________________

 на лицевой счет N                       
 

Специалист:__________

Специалист проверил:__________

М.П. Руководитель УСЗН _________