Приложение к Приказу от 23.10.2012 г № 620

                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
                                                     Директору
                                         __________________________________
                                                 (наименование ЦСО)
                                         __________________________________
Представитель:                                   (ФИО руководителя)
_____________________                    __________________________________
(ФИО полностью)                           (ФИО льготополучателя полностью)
паспорт                                  _________________________________,
серия ______ N _____________,            проживающего по адресу:
выдан (кем, когда) _________,            _________________________________,
____________________________,                         (индекс)
дата рождения ______________,            _________________________________,
место рождения _____________,                   (город, район, село)
____________________________,            улица ___________________________,
контактный телефон: ________             дом N _____, корпус ___, кв._____,
                                         контактный телефон: _____________,
                                         паспорт (свидетельство) серия
                                         _______________ N _______________,
                                         выдан (кем, когда) ______________,
                                         _________________________________,
                                         дата рождения ___________________,
                                         место рождения __________________,
                                         СНИЛС ___________________________,
                                         (указывается в случае предъявления
                                         льготополучателем страхового
                                         свидетельства обязательного
                                         пенсионного страхования)
                                         являющегося инвалидом __ группы,
                                         (ребенком-инвалидом),
                                         ветераном ________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  предоставить  мне  услуги  по ремонту следующих технических
средств  реабилитации   (далее  -  ТСР),   протезно-ортопедических  изделий
(далее - ПОИ):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (наименование ТСР, ПОИ)
(нужное подчеркнуть) на основании:
    индивидуальной программы реабилитации N _____ от _________ 20___ г.,
    заключения  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей
лечебно-профилактическую  помощь,  о  нуждаемости  ветерана  в  обеспечении
протезно-ортопедическими изделиями N ______ от "___" _______ 20___ г.
    К    заявлению   прилагаю   (в   случае    если   от   имени   инвалида
(ребенка-инвалида, ветерана) действует представитель) ____________________.
            (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)
    Прошу  меня  пригласить  на  медико-техническую  экспертизу  либо прошу
провести   медико-техническую   экспертизу   без   моего   участия  (нужное
подчеркнуть).
Подпись заявителя ___________ _____________________ дата "__" _____ 20__ г.
 (представителя)   (подпись)  (расшифровка подписи)