Приложение к Приказу от 23.10.2012 г № 620

  Бланк государственного                             ______________________
  бюджетного учреждения                              (ФИО льготополучателя)
Самарской области - центра                           ______________________
 социального обслуживания                                   (адрес)
граждан пожилого возраста
       и инвалидов

                     УВЕДОМЛЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ
               ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ РЕМОНТА ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
           РЕАБИЛИТАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ
         (КРОМЕ ЭНДОПРОТЕЗОВ, СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ, ГОЛОСООБРАЗУЮЩИХ
         АППАРАТОВ, ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ НАРУШЕНИИ
                            ФУНКЦИИ ВЫДЕЛЕНИЯ)
                    N ______ от "___" _______ 20___ г.
    Уважаемый(ая) ________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
    Вы поставлены на учет в _______________________________________________
                              (наименование государственного учреждения)
для   обеспечения   ремонта   технических   средств  реабилитации,  включая
протезно-ортопедические  изделия  (кроме  эндопротезов, слуховых аппаратов,
голосообразующих  аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении
функции выделения).
    Основание:
    индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__" ____ 20__ г.
    Ваш регистрационный номер в списке учета ____ от "__" ___ 20__ г.
    Вы поставлены на учет до _____________________________________
         (указывается срок окончания индивидуальной программы реабилитации)
    В    случае   окончания   срока   действия   индивидуальной   программы
реабилитации  Вам  необходимо  ее  переоформить  в  установленном порядке и
представить в _____________________________________________________________
                      (наименование государственного учреждения)
(в противном случае Вы будете сняты с учета).
    При  возможности  и целесообразности (по результатам медико-технической
экспертизы)  проведения  ремонта  технических средств реабилитации, включая
протезно-ортопедические  изделия  (кроме  эндопротезов, слуховых аппаратов,
голосообразующих  аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении
функции   выделения)   Вам   будет   выдано  направление  в  уполномоченную
организацию.
Справки по телефону: _______________________________
Директор учреждения ___________ _____________________      "__" ___ 20__ г.
                     (подпись)  (расшифровка подписи)
                    М.П.