Приложение к Приказу от 23.10.2012 г № 620
Бланк государственного бюджетного
учреждения Самарской области - центра
социального обслуживания граждан
пожилого возраста и инвалидов
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГ ПО РЕМОНТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
N ______ от "___" _______ 20___ г.
Гражданин(ка) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана)
___________________________________________________________________________
серия ______________, номер ____________, дата выдачи _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
направляется в ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран)
(далее - организация)
по адресу _________________________________________________________________
для осуществления ремонта _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации,
протеза, протезно-ортопедического изделия)
Основание:
заявление инвалида (ветерана) от "____" _____ 20__ г.;
заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости
ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов,
протезно-ортопедических изделий N ___ от "__" ___ 20__ г.
Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его
выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению
инвалида (ветерана) в Организацию, необходимо сообщить о данном факте в
государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального
обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и решить вопрос о
продлении срока действия направления).
Примечание. В случае поступления настоящего Направления в организацию после
выполнения обязательств по государственному контракту (договору),
заключенному министерством социально-демографической и семейной политики
Самарской области с организацией, в полном объеме организация в
обязательном порядке должна уведомить об этом социально-демографической и
семейной политики Самарской области и направить гражданина, предъявившего
настоящее Направление, в государственное учреждение Самарской области -
центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов для
решения вопроса оказания услуг по ремонту.
Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N ______ от "___" _______ 20___ г.,
выданному _________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
Ф.И.О. инвалида (ветерана) ________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
М.П. государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра
социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов
Направление
принято организацией Направление сдано инвалидом (ветераном)
(лицом, представляющим его интересы)
"___" _______ 20___ г. "___" _______ 20___ г.
_________________________________ ___________________________________
(должность ответственного лица (подпись инвалида (ветерана),
организации, принявшей направление) (лица, представляющего его интересы))
_________________________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________ ___________________________________
(расшифровка подписи) (реквизиты документа, на основании
___________________________________
которого лицо представляет интересы
___________________________________
инвалида (ветерана))
М.П. организации
Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в
государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального
обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, выдавший направление,
вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным
контрактом (договором), заключенным министерством социально-демографической
и семейной политики Самарской области с организацией.