Приложение к Приказу от 31.10.2012 г № 637 Административный регламент

 Бланк государственного бюджетного                       __________________
  учреждения Самарской области -                         (Ф.И.О. заявителя)
  центра социального обслуживания                        __________________
    граждан пожилого возраста и                               (адрес)
             инвалидов

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
                           О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ
                    ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ СОБАКОЙ-ПРОВОДНИКОМ
                     N _____ от "___" _______ 20___ г.
    Уважаемый(ая) _________________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
    Вы поставлены на учет в _______________________________________________
                              (наименование государственного учреждения)
для обеспечения собакой - проводником.
    Основание:
    индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__" ____ 20__ г.
    Ваш регистрационный номер в списке учета ___ от "__" ____ 20__ г.
    Вы поставлены на учет до ______________________________________________
         (указывается срок окончания индивидуальной программы реабилитации)
    В    случае   окончания   срока   действия   индивидуальной   программы
реабилитации  Вам  необходимо  ее  переоформить  в  установленном порядке и
представить в _____________________________________________________________
                      (наименование государственного учреждения)
(в противном случае Вы будете сняты с учета).
    При   возможности  получения   собаки-проводника   Вам   будет   выдано
направление в уполномоченную организацию.
Справки по телефону  _______________________________
Директор учреждения  ___________ _____________________    "__" ___ 20__ г.
(уполномоченное лицо) (подпись)  (расшифровка подписи)
                       М.П.