Приложение к Приказу от 31.10.2012 г № 637 Административный регламент

 Бланк государственного бюджетного                    ______________________
  учреждения Самарской области -                         (ФИО заявителя)
  центра социального обслуживания                     ______________________
    граждан пожилого возраста и                              (адрес)
             инвалидов

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
                       ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ СПИСКА УЧЕТА
                    НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОБАКОЙ-ПРОВОДНИКОМ
                    N ______ от "___" _______ 20___ г.
    Уважаемый(ая) _________________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
    Вы исключены из списка учета в ________________________________________
___________________________________________________________________________
                (наименование государственного учреждения)
на обеспечение собакой-проводником.
    Основание:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
Справки по телефону: _______________________________
Директор учреждения   ___________ _____________________    "__" ___ 20__ г.
(уполномоченное лицо)  (подпись)  (расшифровка подписи)
                         М.П.