Приложение к Приказу от 31.10.2012 г № 636 Административный регламент

                                                  Директору
                                                  _________________________
                                                  от ______________________
                                                      (Ф.И.О., адрес, тел.,
                                                  _________________________
                                                     паспортные данные,
                                                  _________________________
                                                   адрес электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  включить  меня  в  список  нуждающихся  в  получении путевки для
прохождения  курса  реабилитации  в  государственном  учреждении  Самарской
области __________________________________________________________________.
                              (наименование)
_______________________                             _______________________
      (подпись)                                           (дата)