Приложение к Приказу от 31.10.2012 г № 636 Административный регламент

                                                  Директору
                                                  _________________________
                                                  от ______________________
                                                      (Ф.И.О., адрес, тел.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я   (Ф.И.О.)   отказываюсь   от   прохождения   курса   реабилитации  в
государственном учреждении Самарской области ______________________________
___________________________________________________________________________
                              (наименование)
____, срок заезда с ___ по ___в связи с __________________________________.
                                        (указать причину и обстоятельства)
_______________________                             _______________________
      (подпись)                                           (дата)