Приложение к Решению от 31.10.2012 г № 122
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую инициативу о
внесении на рассмотрение __________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления или
должностного лица местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проекта муниципального правового акта)
___________________________________________________________________________
(основные положения проекта муниципального правового акта)
___________________________________________________________________________
и даем согласие на обработку нижеуказанных персональных данных в
соответствии с Федеральным законом от 26.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата рождения
(в возрасте
18 лет на
день сбора
подписей дополнительно
день и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства,
контактный
телефон |
Серия, номер и дата
выдачи паспорта или
заменяющего его
документа;
наименование
органа, выдавшего
паспорт или
заменяющий его
документ |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, собирающего подписи
___________________________________________________________________________
дата его рождения, адрес места жительства, контактный телефон, серия,
___________________________________________________________________________
номер, дата выдачи паспорта или документа, его заменяющего, наименование
___________________________________________________________________________
органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ
___________________
(подпись и дата)