Приложение к Приказу от 15.01.2013 г № 11 Административный регламент

                                             В министерство здравоохранения
                                                          Самарской области
                                      выпускника(цы) _________________ года
                                     ___________________________ факультета
                           ________________________________________________
                           (полное наименование высшего учебного заведения)
                            ______________________________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество полностью)
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                      ___________, г. ____________________,
                                       (индекс)
                                      район ______________________________,
                                      ул. _____________, д._____ кв. ______
                                              зарегистрирован(а) по адресу:
                                      ___________, г. ____________________,
                                       (индекс)
                                      район ______________________________,
                                      ул. _____________, д._____ кв. ______
                                      Тел. контакта: _______________ (дом.)
                                      ______________________________ (моб.)
                                      Адрес эл. почты: ____________________

                                 Заявление
    Прошу направить меня в ________________________________________________
                              (указать фирму послевузовского обучения)
по специальности "________________________________________________________"
    Приложение: (ниже перечисляются прилагаемые документы).
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________________
    Дата "___" ___________ 20___ г. Подпись заявителя _____________________
    Заявление принято "___" ________ 20___ г. и за N _____ зарегистрировано
в журнале регистрации.
    "___" ___________ 20___ г.             ____________________________
                                           (подпись должностного лица)