Приложение к Приказу от 16.09.2013 г № 205 Проект
Форма заявки на участие в конкурсе социальных проектов социально ориентированных некоммерческих организаций регистрационный n____________ дата приема__________________ сведения о заявителе
| Наименование организации-заявителя | Укажите полное наименование организации-заявителя с указанием организационноправовой формы (согласно свидетельству о регистрации) | |
| Краткое наименование организации | Укажите краткое наименование организации в соответствии с Уставом | |
| Юридический адрес | Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (муниципальный район), поселение, улица, N дома, N офиса | |
| Фактический адрес | Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (муниципальный район), поселение, улица, N дома, N офиса | |
| Руководитель организации | Укажите ФИО полностью, должность, контактный телефон (городской (с кодом населенного пункта), мобильный), e-mail | |
| Дата регистрации в качестве юридического лица | Укажите дату регистрации организации в качестве юридического лица (согласно свидетельству о регистрации) | |
| ОГРН | Укажите основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации организации | |
| ИНН | Укажите идентификационный номер налогоплательщика | |
| Сайт в сети "Интернет" | Укажите адрес вашей организации в сети "Интернет" | |
| Полные банковские реквизиты расчетного счета | Укажите банковские реквизиты организации в целях перечисления субсидии из областного бюджета в случае признания проекта победителем конкурса |
РЕЗЮМЕ ПРОЕКТА
| Название проекта | Укажите полное наименование социального проекта | |
| Направление деятельности в рамках социального проекта | Направление деятельности в рамках социального проекта согласно п. 7 Порядка определения объема и предоставления в 2013 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию социальных проектов (постановление Правительства Самарской области N 393) | |
| Срок реализации проекта | Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения социального проекта | |
| Объем запрашиваемой субсидии, руб. | Укажите объем запрашиваемой субсидии в рублях | |
| Собственные средства организации (софинансирование), руб. | Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного социального проекта в рублях | |
| Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемой субсидии, % | Укажите долю собственных средств в объеме запрашиваемой субсидии в процентах | |
| География реализации проекта | Укажите количество и перечислите наименования муниципальных образований, на территории которых предполагается реализация социального проекта | |
| Количество благополучателей проекта, организаций/человек | Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами реализации социального проекта | |
| Наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации проекта | Охарактеризуйте наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации социального проекта (отсутствует / имеется частично / имеется полностью) | |
| Наличие материальнотехнических ресурсов для реализации проекта | Охарактеризуйте наличие материально-технических ресурсов, необходимых для реализации социального проекта (отсутствует / имеется частично / имеется полностью) | |
| Руководитель проекта | Укажите ФИО полностью, должность, контактный телефон (городской (с кодом населенного пункта), мобильный), e-mail |
Руководитель проекта ________________________ФИО
(подпись)
Руководитель организации ___________________ ФИО
(подпись) МПСВЕДЕНИЯ О СОЦИАЛЬНОМ ПРОЕКТЕ
I.Аннотация проекта
Краткое изложение проекта (не более 1 страницы), повторяющее все части полной заявки (по 1 - 2 предложения на каждую часть).
II.Обоснование актуальности проекта
Кому и для чего нужен проект: опишите проблему, на решение которой направлен проект, обоснуйте ее актуальность для данного муниципального образования и / или целевой аудитории (не более 0,5 страницы).
III.Цель проекта
Сформулируйте конкретную цель, которую Вы ставите для решения указанной проблемы.
IV.Задачи проекта
Укажите, какие задачи необходимо выполнить для достижения цели.
V.Описание деятельности по проекту, кадровых,
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИХ И ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ
Дайте подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов.
VI.Календарный план-график реализации проекта
| Дата / Период | Название мероприятия / Вид деятельности | Основные результаты | Комментарии |
Включите в план все мероприятия и этапы деятельности по проекту.
VII.Результаты проекта
Количественные:
количество благополучателей, участников мероприятий и т.п.
Качественные:
какие положительные изменения произойдут благодаря реализации проекта.
На основании каких документов будут подтверждены результаты реализации проекта (анкеты, опросы, листы регистрации, статьи в СМИ и т.д.).
VIII.Дальнейшее развитие проекта
Как и за счет каких ресурсов планируется развивать деятельность в данном направлении после завершения проекта.
IX.Смета проекта
1.Оплата труда и консультационных услуг, обязательные налоги и страховые взносы
А.Оплата труда штатных сотрудников проекта:
| N п/п | Должность | Оплата труда | Процент занятости | Кол-во | Всего | Имеется | Требуется |
| руб./мес. | % | мес. | руб. | руб. | руб. | ||
| 1 | Руководитель проекта | ||||||
| 2 | Бухгалтер проекта | ||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| ИТОГО |
Б.Оплата труда консультантов и привлеченных специалистов:
| N п/п | Должность | Оплата труда | Кол-во | Всего | Имеется | Требуется |
| руб./час, день | час./дн. | руб. | руб. | руб. | ||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| ИТОГО |
В.Страховые взносы в ПФ, ФСС, ФФОМС, ТФОМС:
| N п/п | Ставка | Всего | Имеется | Требуется | |
| руб. | руб. | руб. | |||
| 1 | Отчисления с фонда оплаты труда штатных сотрудников | 34,2% | |||
| 2 | Отчисления с фонда оплаты консультантов и привлеченных специалистов | 31,3% | |||
| ИТОГО |
2.Расходные материалы, канцелярские принадлежности:
| N п/п | Наименование | Цена | Кол-во | Всего | Имеется | Требуется |
| руб. | шт. | руб. | руб. | руб. | ||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ИТОГО |
3.Связь и коммуникации:
| N п/п | Наименование | Стоимость | Кол-во | Всего | Имеется | Требуется |
| руб./мес./дней | мес./дней | руб. | руб. | руб. | ||
| 1 | Наименование затрат и расчет стоимости | |||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| ИТОГО |
4.Транспортные расходы (оплата проезда и ГСМ):
| N п/п | Маршрут | Цена | Кол-во поездок | Всего | Имеется | Требуется |
| руб. | руб. | руб. | руб. | |||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| ИТОГО |
5.Расходы на проведение мероприятий:
| N п/п | Наименование | Цена | Кол-во | Всего | Имеется | Требуется |
| руб. | чел./часов/дней | руб. | руб. | руб. | ||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| ИТОГО |
6.Услуги банка:
| N п/п | Всего | Имеется | Требуется | |||
| руб. | руб. | руб. | ||||
| 1 | ||||||
| ИТОГО |
7.Иные статьи расходов:
| N п/п | Наименование | Цена | Кол-во | Всего | Имеется | Требуется |
| руб. | чел./часов/дней | руб. | руб. | руб. | ||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| ИТОГО |
| ИТОГО ПОЛНАЯ СТОИМОСТЬ ПРОЕКТА, в т.ч. | |
| ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ СУБСИДИИ | |
| ЗА СЧЕТ СОБСТВЕННЫХ И ИНЫХ ПРИВЛЕЧЕННЫХ СРЕДСТВ |
X.Комментарии к смете проекта
Руководитель проекта ______________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Бухгалтер проекта _____________ _______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.