Приложение к Решению от 16.04.2014 г № 52-355

                      Главе городского округа Похвистнево Самарской области
                                                             Филипенко В.М.
                               от _________________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                              (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении земельного участка
    В  целях  реализации  решения  собственников помещений многоквартирного
дома, расположенного по адресу: ____________________________________, прошу
предоставить земельный участок в ___________________, сроком на ___________
_____, расположенный рядом с (указывается срок при предоставлении в аренду)
домом N _____ по ________, в городе Похвистнево Самарской области площадью
_____________ кв. м. Данный участок планируется использовать собственниками
имущества в многоквартирном доме для _____________________________________.
    Приложение:
    1)    копия   протокола   общего   собрания   собственников   помещений
многоквартирного дома от "___" ________ ____ г. N _____ (с приложениями);
    2) копии документов, удостоверяющих личность уполномоченного лица;
    3)    документ,    удостоверяющий    состав    и    размеры   помещений
многоквартирного дома;
    4) копии документов об отводе земельного участка (при наличии).
    Всего на ___________________ листах.
    1)   соглашаюсь   с   обработкой   моих   персональных   данных   (ПДн)
Администрацией  городского  округа  Похвистнево  Самарской  области (адрес:
446450, г. Похвистнево, ул. Лермонтова, 16);
    2)  удостоверяю,  что  ПДн были предоставлены мною лично/уполномоченным
представителем,  и  даю  свое  согласие на обработку, сбор, систематизацию,
хранение, уточнение, обезличивание, передачу, бессрочное архивное хранение.
    3)  согласие  на  обработку  персональных данных может быть отозвано на
основании  личного  заявления субъекта персональных данных (уполномоченного
представителя субъекта персональных данных).
    Уполномоченное лицо __________________/__________________
    "_____" ___________ ____ г.