Приложение к Приказу от 25.01.2006 г № 10 Порядок
ЛИСТ ОЖИДАНИЯ
САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения__________________________________________
| N
п/п |
Название,
код
субъекта
Российской
Федерации |
Ф.И.О.
кодификация |
СНИЛС
(при
наличии) |
Адрес
регистрации
места
жительства |
Возраст
ребенка |
Диагноз при
направлении
(МКБ-10) |
Нуждается
в направлении
в санаторий |
Дата |
Наименование
санатория |
|
|
|
|
|
|
|
для
детей |
для детей
с родителями |
выдачи
путевки |
заезда
в санаторий |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель_______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)