Приложение к Постановлению от 28.07.2014 г № 2554-П/1
Мэру городского округа Тольятти
С.И. Андрееву
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ___________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальной выплаты
Прошу предоставить социальную выплату ветеранам Великой Отечественной
войны 1941 - 1945 годов, вдовам инвалидов и участников Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов, бывшим несовершеннолетним узникам
концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, на проведение
мероприятий, направленных на улучшение условий их проживания, для улучшения
условий проживания в жилом помещении, расположенном по адресу: ____________
__________________________________________________________________________,
(адрес жилого помещения)
в размере ________________________________________________________________.
(сумма прописью)
В указанном жилом помещении проведены (будут проведены) следующие
мероприятия (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень мероприятий)
К заявлению прилагаются:
1.
2.
3.
4.
Денежные средства прошу перечислить
___________________________________________________________________________
(наименование, платежные реквизиты юридического лица/реквизиты лицевого
счета)
"____" ___________ 20__ г.
_____________________/___________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
Заявление
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу: _______________________________________,
с приложением документов принято "__" ______________ 20___ г. и
зарегистрировано за номером _________________________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление) Оборотная сторона
Согласие на обработку персональных данных (в соответствии с
требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных")
Я, ___________________________________________________________________,
(ф.и.о.)
зарегистрированный по адресу: ________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия __________ N ____________,
дата выдачи ___________, кем выдан ___________________________________,
даю свое согласие на обработку на бумажных носителях, в информационных
системах персональных данных с использованием и без использования средств
автоматизации, а также смешанным способом, при участии и при
непосредственном участии человека, моих персональных данных (ФИО, телефон,
адрес, паспортные данные, реквизиты документов, подтверждающих наличие
льгот, справки о составе семьи, об оплате квартиры), необходимых для
реализации цели: организации назначения мер социальной поддержки в
соответствии с федеральным и региональным законодательством, а также
муниципальными правовыми актами.
Настоящее согласие предоставляется на действия (операции) с
персональными данными, включая (без ограничения) сбор информации, в том
числе используя информационные системы органов государственной власти и
органов местного самоуправления, организаций по отрасли ЖКХ, и
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных. Согласие действует до достижения цели обработки
персональных данных.
"______" ________________ года
_______________________________________
(подпись субъекта персональных данных)
Хранение персональных данных может реализовываться оператором как на
материальных носителях, так и путем включения данных сведений в
информационные системы персональных данных, соблюдая требования защиты
информации, согласно действующему законодательству.
Данное согласие может быть отозвано по письменному заявлению на имя
оператора персональных данных.
| Операторы персональных данных |
|
| Министерство социально-демографической и семейной политики (М.А. Антимонова) |
Адрес: 443054, г. Самара, ул. Революционная, 44 |
| Мэрия городского округа Тольятти (С.И. Андреев) |
Адрес: 445020, г. Тольятти, ул. Белорусская, 33, т. 54-31-00 |
| МАУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (И.А. Власенко) |
Адрес: 445010, г. Тольятти, ул. Советская, 51А, т. 52-50-50 |