Приложение к Приказу от 30.09.2014 г № 1421 Порядок
Порядок формирования и проведения экспертизы документов, подтверждающих факт оказания медицинской помощи не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам, оказанной в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, за исключением оказания скорой медицинской помощи 1. общие положения
1.1.Настоящий Порядок разработан в целях реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи и определяет механизм взаимодействия министерства здравоохранения Самарской области (далее - министерство) и медицинских организаций Самарской области, подведомственных министерству, при оказании медицинской помощи лицам, не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в стационарных условиях по экстренным показаниям (в экстренной форме) при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, за исключением оказания скорой медицинской помощи (далее - медицинская помощь незастрахованным лицам).
1.2.В настоящем Порядке используются следующие понятия: медицинская организация - государственное медицинское учреждение, подведомственное министерству, осуществляющее деятельность в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), заключившее с министерством соглашение о предоставлении субсидий на финансовое обеспечение медицинской помощи не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам, оказанной в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, за исключением оказания скорой медицинской помощи (далее - соглашение);
пациент - лицо, не застрахованное по ОМС, из числа:
лиц без определенного места жительства (кроме лиц без определенного места жительства, имеющих полис обязательного медицинского страхования);
временно пребывающих в Российской Федерации иностранных граждан (кроме иностранных граждан, которым в соответствии с пунктом 5 статьи 16 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" при оформлении ходатайства о выдаче приглашения приглашающей стороны должны быть предоставлены гарантии медицинского обеспечения иностранного гражданина на период его пребывания в Российской Федерации);
законченный случай - комплекс (совокупность) медицинских услуг при оказании медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи до устранения угрозы жизни пациента.
2.Порядок действий медицинской организации
при поступлении лиц из числа пациентов
2.1.Медицинская организация проводит исчерпывающие мероприятия по обязательному медицинскому страхованию пациента в период его лечения. Руководитель медицинской организации определяет должностное лицо, ответственное за организацию обязательного медицинского страхования пациентов, представляет пациенту перечень страховых медицинских организаций (далее - СМО) для страхования и в случае принятия решения о ее выборе доводит информацию до СМО.
2.2.По законченному случаю медицинская организация направляет персонифицированные электронные реестры счетов в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС) для проведения идентификации пациента и форматно-логического контроля (далее - ФЛК) в соответствии с регламентом информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования Самарской области.
При наличии отклоненных реестров счетов по результатам ФЛК медицинская организация производит их доработку и повторно направляет в ТФОМС не позднее 25 рабочих дней после даты получения от ТФОМС вышеуказанных реестров счетов.
2.3.Главный врач медицинской организации с 01.01.2015 организует визуальную идентификацию пациента.
2.4.По окончании лечения пациента, в случае если по результатам ФЛК ТФОМС пациент не является застрахованным лицом в системе ОМС, врачебная комиссия медицинской организации:
определяет, в каком объеме (в полном или не в полном объеме) оказана медицинская помощь;
применяет коэффициент изменения тарифа (в %);
оформляет протокол врачебной комиссии об оказании медицинской помощи незастрахованному лицу (далее - протокол ВК) по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку.
Заверенная копия протокола ВК прилагается к Сводному реестру оказанных услуг не застрахованных по ОМС лиц по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку (далее - Сводный реестр).
При необходимости медицинская организация корректирует действующее положение о врачебной комиссии с учетом настоящего Порядка.
2.5.Экспертиза (проверка достоверности) вида и объема оказания экстренной медицинской помощи конкретному пациенту проводится на основании приказа (распоряжения) главного врача медицинской организации в соответствии с приложением 2 к настоящему Порядку врачом-специалистом, имеющим первую или высшую квалификационную категорию по соответствующей специальности, не ниже заведующего отделением. Свое заключение врач-специалист оформляет в протоколе ВК, заверяя личной печатью.
2.6.В целях подтверждения заявленных сумм субсидии в рамках заключенного с министерством соглашения медицинская организация формирует следующий пакет документов:
заявление о предоставлении субсидии;
расчет объема денежных средств за отчетный период;
Сводный реестр по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку на бумажном носителе и в электронном виде с приложением протоколов ВК на каждого пациента.
Пакет документов направляется ежемесячно в срок до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, в ГБУЗ "Самарский областной медицинский информационно-аналитический центр" (далее - МИАЦ) для проведения экспертизы Сводного реестра с целью исключения дублирования медицинских услуг.
2.7.Пакет документов за оказанные и неоплаченные медицинские услуги в предыдущем году представляется медицинской организацией в МИАЦ в срок не позднее 1 марта года, следующего за отчетным.
3 Порядок проведения экспертизы документов, полученных
от медицинской организации
3.1.МИАЦ осуществляет проверку Сводного реестра в электронном виде в автоматизированном режиме, в том числе с визуальной идентификацией пациента, в срок не более десяти рабочих дней с момента поступления.
При отсутствии замечаний к Сводному реестру в электронном виде и на бумажном носителе МИАЦ согласовывает его и направляет с пакетом документов в департамент организации медицинской помощи населению министерства (далее - Департамент). При наличии замечаний в медицинскую организацию направляется мотивированный отказ.
3.2.Департамент в срок не более пяти рабочих дней с момента поступления в министерство согласовывает пакет документов для получения субсидии и передает его в Главное управление экономики и финансов министерства, при наличии замечаний в медицинскую организацию направляется мотивированный отказ.
3.3.Главное управление экономики и финансов осуществляет проверку полноты и правильности оформления пакета документов для перечисления субсидии в соответствии с соглашением.