Приложение к Приказу от 06.09.2016 г № 1237 Список

N п/п

Учреждение

Пациент

Программа <**>

Диагноз

КОД по МКБ-10

Препарат (лечебное питание)

Код

Название

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес

СНИЛС

ТП

ФП

МНН <***>

Форма выпуска

Дозировка

Способ применения, курс лечения

Кол-во форм выпуска на год

Кол-во упаковок на год

<**> Являются льготополучателями: ТП - территориальными, ФП -
федеральными.
<***> Международное непатентованное название.
Дата ______________________
Подпись главного внештатного специалиста
министерства здравоохранения Самарской области ____________________