Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 523
Представитель: Руководителю
_____________________________ ____________________________________
(Ф.И.О. полностью) (наименование учреждения)
паспорт серия ______ N ______ ____________________________________
выдан (кем, когда) __________ (Ф.И.О. руководителя)
_____________________________ ____________________________________
дата рождения _______________, (Ф.И.О. льготополучателя полностью)
место рождения ______________, проживающего по адресу:
контактный телефон: _________ ____________________________________
(индекс, город, район, село)
улица _____________________________,
дом ______, корпус______, кв.______,
контактный телефон:________________,
паспорт (свидетельство)
серия ______ N _____________________
выдан (кем, когда) _________________
дата рождения _____________________,
место рождения ____________________,
СНИЛС ______________________________
являющегося:
инвалидом ________ группы
ребенком-инвалидом
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне в безвозмездное пользование следующие
технические средства реабилитации (далее - ТСР): __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование)
на основании с индивидуальной программы реабилитации инвалида/
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
N _____________ от "___" ___________ 20___ г.
Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством ТСР
передано мне в безвозмездное пользование и не подлежит передаче другим
лицам.
К заявлению прилагаю __________________________________________________
(в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует
представитель, то указывается документ, подтверждающий полномочия
представителя).
____________________________ _______________________ "___" ________ 20__ г.
(подпись заявителя (расшифровка подписи)
(представителя)