| N п/п |
Дата поступления заявления |
Страховой номер индивидуального лицевого счета |
Ф.И.О., дата рождения |
Адрес проживания, телефон |
Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан |
Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок-инвалид |
Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, наименование выдавшего органа |
Наименование технического средства реабилитации, количество (штук) |
Регистрационный номер уведомления о постановке на учет |
Дата выдачи технического средства реабилитации |