Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 523 Список

Представитель:                         В министерство социально-
                                       демографической и семейной
                                       политики Самарской области
 _________________________,        _______________________________________,
(Ф.И.О. полностью)                  (Ф.И.О. льготополучателя полностью)
паспорт серия_____ N _____         проживающего по адресу:
выдан (кем, когда) _______         _______________________________________,
__________________________,             (индекс, город, район, село)
дата рождения ____________,        улица _________________________________,
место рождения ___________,        дом ________, корпус ______, кв. ______,
контактный телефон: ______         контактный телефон: ___________________,
                                   паспорт (свидетельство)
                                   серия ________ N ________________
                                   выдан (кем, когда) _____________________
                                   _______________________________________,
                                   дата рождения _________________________,
                                   место рождения ________________________,
                                   СНИЛС __________________________________
                                        (указывается в случае предъявления
                                           льготополучателем страхового
                                           свидетельства обязательного
                                             пенсионного страхования)
                                   являющегося:
                                   инвалидом _____ группы
                                   ребенком-инвалидом
                                   ветераном ______________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  возместить  мне  расходы,  связанные  с  приобретением проездных
документов    за    счет   собственных   средств   на   проезд   с_________
по________________по маршруту __________________________________,
на основании:
    справки, выданной министерством здравоохранения Самарской области, N __
от "___" _____________ 20___ г.;
    справки    об    инвалидности    (документа,   подтверждающего   статус
льготополучателя) N ___ от "___" _____________ 20___ г.;
    оригиналов документов, подтверждающих расходы.
    Сумму  возмещения  прошу  перечислить  на  мой  счет N_________________
в отделении банка _________________ или по месту жительства через отделение
              (номер отделения банка)
почтовой  связи N _________ (нужное подчеркнуть).
    К     заявлению     прилагаю    _______________________________________
(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).
_________________________ ________________________ "___" __________ 20__ г.
 (подпись заявителя         (расшифровка подписи)
   (представителя)