| N п/п |
Дата поступления заявления |
Страховой номер индивидуального лицевого счета |
Ф.И.О., дата рождения |
Адрес проживания, телефон |
Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан |
Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок-инвалид, ветеран |
Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (заключения лечебно-профилактического учреждения), наименование выдавшего органа |
Наименование технического средства реабилитации (протезно-ортопедического изделия), подлежащего ремонту |
Регистрационный номер уведомления о постановке на учет |
Дата осуществления услуг по ремонту |